|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Módosítva: 2009.09.04. A hemofília profilaktikus kezelése |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Magyar Hemofília
Egyesület Vezetőség: Dr. Varga Gábor elnök Futács Adrienn ifjúsági vezető Tóth Attila ifjúsági vezető E-mail cím: mhe@mhe.hu Honlap: http://www.mhe.hu/ Levelezési cím: 1538 Budapest, Pf. 529 Telefon: 06-30-570-4804 Újság: Vérzékenyek Lapja Bankszámlaszám: 11707024-20272630-00000000 Adószám: |
R.C.R. Ljung: A svéd profilaxis aspektusai Témával kapcsolatos weblapok az Interneten (linkek) R. C. R. Ljung A svéd profilaxis aspektusai Gyermekgyógyászati- és Véralvadási Rendellenességek Osztálya, Malmöi Egyetemi Kórház, Svédország Forrás: Haemophilia, March 2002, Vol. 8, Suppl. 2., Fordította: Dr. Varga Gábor Összefoglalás: Az utóbbi években a fejlett világban egyre nő azoknak a haemophilia központoknak a száma, melyek a profilaxist tekintik a haemophilia optimális kezelésének. A jelen dolgozat a profilaktikus terápia három aspektusára összpontosít: a kezelés kezdetének időpontjára, a vénák hozzáférhetőségére, a dózis nagyságára és gyakoriságára. Bizonyított, hogy a profilaxist korai életkorban érdemes elkezdeni vagy úgy, hogy perifériális vénán adjuk be a faktort heti 1-2 alkalommal, majd a beteg és a vénák állapotától függően növeljük a beadás gyakoriságát; vagy úgy, hogy Port-A-Cath katétert ültetünk be, mellyel jobb profilaktikus hatás érhető el, hiszen így optimális időközönként lehet az infúziót beadni, kétnaponta a haemophilia-A, és háromnaponta a haemophilia-B esetében. TTT Bevezetés Nincs általános egyetértés a profilaktikus és az on-demand (szükség szerinti) kezelés definíciójáról. A Haemophilia-gondozók Európai Gyermekgyógyászati Hálózata � mely 16 európai ország 20 gyermekorvosa által alkotott informális csoportot jelöl �, javasolt egy definíciót a profilaxis meghatározására. E szerint az elsődleges profilaxis a kétéves kor előtt vagy az első ízületi bevérzést követően elkezdett szabályos, folyamatos kezelés. Másodlagos profilaxis az a reguláris, folyamatos és tartós kezelés, melyet kétéves kor után vagy a második (vagy még több) ízületi bevérzést követően kezdenek el, illetve az a periodikus, rövid ideig tartó kezelés, mely az ismétlődő vérzések miatt válik szükségessé. Vizsgálatunkban � mely a központunkhoz tartozó súlyos haemophiliás fiúkra terjedt ki �, mi is ezeket a definíciókat használtuk az alkalmazott terápia meghatározására. Haemophilia-központunk tagja a 18 centrumból álló, 1583 betegre kiterjedő Európai Gyermekgyógyászati Hálózatnak. A központunkhoz tartozó gyerekek 70%-a folyamatos � 39%-a elsődleges, 31%-a másodlagos � profilaxison volt; a betegek 9%-a pedig periodikus, másodlagos profilaxist, 19%-a on-demand terápiát kapott, 2% pedig még nem igényelt kezelést. A hálózathoz tartozó teljes betegpopuláció kezelését nézve megállapítható, hogy bár a központok között markáns különbségek vannak, de a tendencia a profilaxis preferálása felé tart, hiszen 18-ból 16 centrumban az elsődleges vagy a folyamatos másodlagos profilaxist részesítik előnyben az újonnan diagnosztizált súlyos haemophiliásoknál. A jelen tanulmány a profilaxis három aspektusára fókuszál: a kezelés kezdetének időpontjára, a dózis nagyságára és gyakoriságára (intervallumra), valamint a vénák hozzáférhetőségére. A malmöi modell Svédországban nagy hagyománya van az A- és a B-haemophilia profilaktikus kezelésének. A terápia célja, hogy a gyerekek � amennyire csak lehetséges � normális életet tudjanak élni. A profilaktikus kezelést a beteg 1-1,5 éves korában kezdjük el az első ízületi bevérzések előtt, azaz elsődleges profilaxist alkalmazunk. Az A-haemophiliásoknál minden második nap vagy hetente háromszor 20-40 I.U./kg VIII. faktort adunk be, a B-haemophiliásoknál pedig 20-40 I.U./kg IX. faktort minden harmadik nap vagy hetente kétszer. Majdnem mindegyik beteg otthoni kezelésen van, s vagy perifériális vénát vagy központi vénakatétert használunk (Port-A-Cath, Pharmacia). A dózisok nagyságát és gyakoriságát farmakokinetikai vizsgálatokkal optimalizáljuk. Ugyanezt a módszert alkalmazzuk a klinikailag súlyos tüneteket mutató középsúlyos haemophiliásoknál is. Mikor kezdődjön a profilaktikus terápia? Számos vizsgálat jutott arra a következtetésre, hogy a profilaktikus kezelést előnyben kell részesíteni az on-demand terápiával szemben, de még az elsődleges profilaxis hívei között sincs összhang az optimális adagolásra vonatkozóan. A profilaxis mellett szóló publikációkat a kezelés megkezdésének időpontjára vonatkozó eltérő vélemények jellemzik. Vannak, akik úgy tartják, hogy a kezelés megkezdésének ideális időpontja az első ízületi bevérzés megtörténte előtt van, a gyakorlatban ez a beteg egyéves életkora körüli időpontot jelenti, mikor a gyermek elkezd járni tanulni. Két okból ésszerű ez az álláspont: egyfelől így elkerülhető a célízület kialakulása, másrészről megakadályozhatóak az egyéb komoly bevérzések is. Más központokban viszont egy-egy ízületi bevérzést még elfogadhatónak tartanak a profilaxis megkezdése előtt. A profilaktikus kezelés korai, 1-2 éves korban történő elkezdését igazolja Löfqvist és kollégái által a nemrég közzétett tanulmány. A kutatók a malmöi központban profilaktikusan kezelt 34 legfiatalabb beteg ízületeinek állapotát vizsgálták meg először 1990-ben, majd 1995-ben (1. számú táblázat). Azoknak a gyerekeknek a kezeléséhez, akiknél már célízületek alakultak ki, rendszerint nagyobb dózisú faktorkoncentrátum volt szükséges a vérzések megakadályozása érdekében, és még a megfelelő profilaktikus kezelés ellenére is fennállt az ízületi károsodás veszélye. 1. számú táblázat: A malmöi központban öt év alatt
vizsgált három betegcsoport (Löfqvist és mtsai)
Kreuz és munkatársai szerint már kisszámú ízületi bevérzés is irreverzibilis haemophiliás arthropathiát okoz. Miután egyszer megjelenik, az ízületi károsodás további progressziója még profilaktikus kezeléssel sem állítható meg. A 2. számú táblázat összegzi Kreuz eredményeit. Vizsgálatukban három csoportnál különböző életkorban kezdődött a profilaxis, viszont a betegek a vizsgálat alatt azonos dózis kaptak. Ennek ellenére a már érintett ízületek állapota romlott a vizsgálat alatt. 2. számú táblázat: Három gyermekkorú betegcsoport, akiknél a profilaktikus kezelés különböző életkorokban kezdődött, de a dózis nagysága és
gyakorisága azonos volt a vizsgálat időtartama alatt (Kreuz és mtsai)
A néhány ízületi bevérzést követően elkezdett profilaxis mellett szóló érv, hogy így megbecsülhető a gyermek vérzési hajlama és ennek megfelelően állítható be a kezelés. Korábbi tanulmányokból és klinikai tapasztalatból azonban tudjuk, hogy a súlyos haemophiliások csak kb. 10%-ának van ritkán bevérzése. Néhány központban ez a felfogás oda is vezethet, hogy a beteg profilaxis helyett on-demand kezelés kap. További érv, hogy az injekciózás későbbi elkezdésével nagyobb eséllyel kerülhető el a központi vénakatéter beültetésének szükségessége. Petterson és munkatársai által végzett kutatások azonban azt igazolták, hogy néhány betegnél már a profilaxis kezdetekor is ízületi elváltozások voltak kimutathatók annak ellenére, hogy a betegeknek nem voltak klinikailag észlelhető ízületi bevérzéseik. Ez azt jelzi, hogy a klinikailag nem felismerhető vérzések is arthropathia kifejlődéséhez vezethetnek a gyerekeknél, ha a profilaktikus terápia túl későn kezdődik. Astermark és kollégái kritikai értékelést végeztek olyan 121 súlyos haemophiliás svéd betegnél, akinél a profilaktikus terápia 10 éves kor előtt kezdődött, és úgy találták, hogy a profilaxis kezdetekori életkor olyan független tényezőnek tekinthető, mellyel az arthropathia kifejlődése megjósolható (P=0,0002). Úgy találták, hogy a hároméves kor előtt elkezdett profilaxissal jobb klinikai eredmény érhető el az arthropathia megakadályozása szempontjából; azaz ebben a csoportban szignifikánsan több olyan fiú volt, akinél az orthopédiai pontok száma nulla volt, szemben azokkal, akiknél a profilaxis 3-5 vagy 6-9 éves korban kezdődött (P=0,001). Igaz, az utóbbi két csoportba tartozó betegek esetében nem volt lényeges különbség kimutatható (P=0,275). E vizsgálat szerint a hároméves korban vagy az előtt elkezdett profilaxis esetén a dózis nagysága és gyakorisága nem önálló prediktív faktor az arthropathia progressziója szempontjából. A 3. számú táblázat mutatja a dózisintervallumok hatását a különböző életkorban elkezdett profilaxis esetében. Ezek az eredmények a korán, az egyéves korban elkezdett profilaxist igazolják, azonban nem zárják ki a dózis nagyságának és gyakoriságának lassú növelését. Azon érv azonban, hogy a betegeket kizárólag az ízületi bevérzések figyelembe vételével kell eltérő módon kezelni vitatható, mivel ez az álláspont nem veszi számításba az egyéb típusú vérzéseket, illetve azok hatását a gyerekek egész életének minőségére. 3. számú táblázat: Az ötéves kor előtt elkezdett nagy
dózisú (25-40 I.U./kg) profilaxis adatai (Astermark és mtsai)
A dózis nagysága és a beadás gyakorisága A dózis nagyságának és intervallumának meghatározása a profilaxis költséghatékonysága miatt is fontos. Már a régi vizsgálatokban is észrevették, hogy az infúziók gyakori beadása sokkal fontosabb, mint a magas faktorszint elérése a plazmában. A vérzések hatékony megelőzéséhez szükséges VIII. vagy IX. faktorszintet minden beteg esetében külön-külön, egyénre szabottan kell meghatározni. Az 1%-nál nagyobb faktorszint elérése hasznos útmutatóul szolgálhat, mivel a tapasztalat azt mutatja, hogy a legtöbb esetben ez elegendő a vérzések kontrollálásához. Berntorp és kollégái komputerizált farmakokinetikus megközelítéssel végzett vizsgálatukban nyolc A-haemophiliás beteg függvénygörbéjével szimulálták, hogy a különböző dózisok alkalmazása esetén is a cél az 1 I.U./dL-nél nagyobb VIII. faktorszint fenntartása. Elméletileg jelentős mennyiségű koncentrátumot lehetne megspórolni gyakoribb infúziókkal úgy, hogy közben a vérzésekkel szembeni protektív hatás nem csökkenne. A faktorkoncentrátumok folyamatos infúziója tűnik a legköltséghatékonyabb megoldásnak, de a vérzések megelőzéséhez szükséges optimális faktorszintet egyénre szabottan, minden beteg esetében külön-külön kell meghatározni. E cikk szerzője szerint a faktorkoncentrátumok hordozható pumpával végzett folyamatos infúziója csak rövidtávon végezhető a vérzékenyeknél, profilaktikus céllal nem, bár lehet, hogy ez utóbbi is megvalósíthatóvá válik a jövőben. A vénák hozzáférhetősége A reguláris profilaktikus kezelés 1-2 éves korban történő elkezdéséhez az is szükséges, hogy a vénák rendben hozzáférhetőek legyenek. Az egyik lehetőség, hogy a profilaxist heti egy-két injekcióval kezdjük, majd lassan növeljük a gyakoriságot. A másik lehetőség a központi véna használata katéter beültetésével (pl. Port-A-Cath). A fő problémát a fertőzés és a szepszis jelenti, a szakirodalomban különböző eredményekről számoltak be a Port-A-Cath haemophiliásoknál történt alkalmazásával kapcsolatban. A vénakatétereknél meg kell említeni, hogy az inhibitoros és a HIV-pozitív betegeknél kritikusan kell mérlegelni az akár a beültetett, akár a külső katéter alkalmazásának lehetőségét. A szerző saját tapasztalata szerint mivel a Port-A-Cath elfogadható gyakoriságú és súlyosságú szövődményekkel alkalmazható a kisgyerekeknél is, ezért már korai életkorban el lehet kezdeni a reguláris profilaxist vagy az on-demand otthoni kezelést. Mi eddig 53 gyerek esetében használtunk Port-A-Cath katétert. Ha nem vesszük figyelembe azokat a betegeket, akiknek már a beültetés időpontjában inhibitora volt (n=11) vagy akiknél a vizsgálat alatt fejlődött ki inhibitor (n=3), akkor a betegek 23%-ánál (9/39) alakult ki szövődmény, mely 0,08/betegévnek vagy 0,23/1000 betegnapnak felel meg. A szövődmények kialakulása előtt (medián 18 hónap, intervallum: 1-66) azonban sok gyereknek származott hosszú időn keresztül előnye a katéter használatából. Összehasonlító eredmények állnak rendelkezésünkre Miller és mtsai által végzett legújabb kutatásból (n=41). Itt összesen 0,14 bakteriális fertőzés történt 1000 betegnapra számítva, bár ebbe az inhibitoros betegeket is beszámították. Esetünkben nem találtunk összefüggést a Port-A-Cath katéterrel végzett punkciók száma és a szövődmények gyakorisága között (n=53). Bár a betegek közel 25%-ának alakult ki szövődmény, a betegek és az orvosok többsége azt tűrhetőnek tartotta, csupán egy beteg és három orvos tekintette a mellékhatásokat elfogadhatatlanoknak. A Port-A-Cath katéterek alkalmazását a Haemophilia-gondozók Európai Gyermekgyógyászati Hálózatának centrumaiban is vizsgálták, és úgy találták, hogy 19 központból 3-ban a hatévesnél fiatalabb gyerekek több mint felénél, míg 7 központban egy gyereknél sem használtak Port-A-Cath katétert. Egy-két központban néhány gyereknél még 6 éves kor után is alkalmaztak katétereket. Összegezés Véleményem szerint az optimális elsődleges profilaxist 1-1,5 éves korban vagy az első ízületi bevérzés után ajánlott elkezdeni. Érdemes kipróbálni a perifériális véna használatát heti 1-2 injekcióval, majd ezután a gyermektől és a vénáktól függően emelni a beadás gyakoriságát. A perifériális véna használatának sikerességétől, a gyerek aktivitásától, társadalmi helyzetétől és vérzéseitől indokolt függővé tenni a Port-A-Cath katéter használatát, mely jobb profilaktikus lefedést tesz lehetővé az A-haemophiliásoknál a minden második nap, a B-haemophiliásoknál pedig a minden harmadik nap beadott infúzió révén. Hozzá kell azonban tennünk a világ nagyon sok országában ez a profilaktikus módszer csak a haemophilia-gondozás hosszú távú céljaként szerepelhet, mivel számos helyen az ország gazdasági állapota jelenleg nem teszi lehetővé a reguláris profilaktikus kezelés megvalósítását.
T. T. Yee, K. Beeton1, A. Griffioen, C. Harrington, A. Miners2, C. A. Lee, S. A. Brown3 A súlyos vérzékeny gyerekek profilaxisának tapasztalatai Angliában 1Haemophilia centre and Haemostasis Unit, Royal Free NHS Trust, 2University of Hertfordshire, Hatfield, 3Department of Primary, Care and Population Science, Royal Free and University College Medical School, London, UK, Forrás: Haemophilia, March 2002, Vol. 8, No. 2, Fordította: Dr. Varga Gábor Összefoglalás: Központunkban a súlyos haemophiliás gyerekek profilaktikus kezelését elemeztük ki. A 17 évesnél fiatalabb gyerekek közül 41-ből 38-nál (93%) medián 3,7 éves korban (intervallum: 0,4-12,7) kezdődött a profilaxis. A nyomon követés medián 4,1 év volt (intervallum: 0,3-11,5 év). 38-ból 9 esetben (24%) felelt meg az általunk alkalmazott elsődleges profilaxis a Haemophilia-gondozók Európai Gyermekgyógyászati Hálózata kritériumainak. Bár a gyermekek többségénél (76%, 29/38) a profilaxis medián 3,5 ízületi bevérzést követően kezdődött, e csoportba tartozóknál is nulla volt a klinikai ízületi pontok száma. A betegek 21%-ánál medián 15,5 hónapos korban (intervallum: 5-36 hónap) intravénás katétert ültettünk be. A katéterek okozta fertőzések aránya 1,74 volt 1000 katéteres napra számítva. A profilaktikus kezelés alatt senkinél sem fejlődött ki inhibitor, sőt annál a három betegnél is eltűnt a profilaxis után, akinél alacsony titerű (<5 Bethesda egység, BE) inhibitor volt detektálható a profilaxis előtt. Az otthoni kezelés oktatóprogramja jelentős idő- és költségráfordítást igényelt, azonban eredményeként a gyermekek 87%-a tért át a perifériális vénák használatára és a profilaxissal csökkent a kórházlátogatások száma. A profilaktikus kezeléssel a gyermekek tevékenyebbekké váltak, s lehetővé vált korábban nem ajánlott sportok végzése. A szülők gyermekükért való aggódása csökkent és összességében jobb lett az egész család élete. Bevezetés A súlyos haemophiliát az arthropathiát okozó ismétlődő bevérzések, és a páciens gyakori betegeskedése jellemzi. A krónikus arthropathia kisebb problémát jelent az enyhe fokú és a középsúlyos haemophiliás betegeknél, mivel a keringő VIII./IX. faktor magasabb szintje megakadályozza a spontán ízületi bevérzések kialakulását. A profilaktikus kezelést svéd orvosok kezdték el 1958-ban súlyos A-haemophiliában szenvedő kisszámú betegcsoportban azzal a céllal, hogy a betegséget középsúlyos szintre redukálják. Ennek ellenére az Egyesült Királyságban és az USA-ban csak a �90-es évek közepén adtak ki olyan irányelveket, melyek szerint a súlyos A- és B-haemophiliás betegek optimális kezelése kizárólag profilaxissal valósítható meg. A plazmaderivált faktorkoncentrátumok vírusbiztonságának szempontjai, a vénák hozzáférhetőségének nehézsége és finanszírozási problémák voltak az okai annak, hogy sokáig nem alakult ki egységes álláspont a profilaxis kérdésében. A főként Svédországban és más európai országokban végzett vizsgálatok igazolták a hosszan tartó profilaxis előnyeit. Az Egyesült Királyságban 759 � 19 évesnél fiatalabb � súlyos A- és B-haemophiliás él, de az országban csak egy gyermek haemophilia-gondozó publikálta eddig a haemophiliás gyerekek profilaktikus kezelésével kapcsolatos tapasztalatait. A felnőtt- és gyermek-gondozást is végző Katharine Dormandy komprehenzív haemophilia-központ már az 1970-es évek vége óta végez rövid távú profilaxist. Miután az Egyesült Királyság haemophilia-központjainak orvosait tömörítő szervezet (UKHCDO � United Kingdom Haemophilia Centre Directors Organisation) kiadta az ezzel kapcsolatos ajánlását 1994-ben, a tartós profilaxist minden újonnan diagnosztizált súlyos haemophiliás gyermek esetében bevezették. Értékeltük a központunkhoz tartozó súlyos haemophiliás gyermekek profilaxisával kapcsolatos tapasztalatainkat, mely beszámoló részét képezi a profilaxis hosszú távú eredményességét és költséghatékonyságát vizsgáló jelenleg folyó kutatásnak. Ezek az adatok jelentik a kiindulópontját a súlyos fokú haemophiliás gyermekek közt folyó prospektív csoportvizsgálatnak. Vizsgált populáció és módszerek Átnéztük a központunkban nyilvántartott, 1999 decemberében 17 évesnél fiatalabb minden súlyos fokú A- és B-haemophiliás beteg adatait. Az otthoni kezelés megtanítását haemophiliára szakosodott nővérek végezték, és a súlyos haemophiliásokat az orvosok 3-6 havonta vizsgálták meg. Az analízisnél a következő tényezőket vettük figyelembe: a beteg életkora a profilaxis kezdetekor; a gondozók vagy a gyerekek által végzett otthoni kezelés; a központi vénakatéterek alkalmazása és problémái; az ízületi bevérzések gyakorisága; a profilaxis alatti mellékhatások; a kórházlátogatások száma; az éves VIII./IX. faktorfelhasználás (I.U./tstkg); az orthopédiai ízületi pontok. A klinikai ízületi pontokat fizioterapeuta határozta meg. Az ízületek állapotát két módon vizsgáltuk. Az egyik egy 0-tól 3 pontig terjedő, fájdalmat értékelő skála volt, ahol nullával a fájdalomnélküli állapotot, 3 ponttal pedig a komoly ízületi fájdalmat jelöltük. A másik egy 0-12 pontozású fizikai vizsgálat volt, ahol a 0 a normális, a 12 pedig a legsúlyosabban érintett ízületet jelölte. A fizikai vizsgálat kiterjedt a duzzanat, az izom arthropathia, az axiális deformitás, a ropogás (crepitatio), a mozgási tartomány, a hajlítási kontraktúra és az instabilitás értékelésére. E módszerrel mind a hat ízületet külön-külön pontoztuk, úgy, hogy minden ízületre maximum 15, s így az összes ízületre 90 ízületi pont volt adható. Eredmények A betegek demográfiája 41 (34 A-haemophiliás és 7 B-haemophiliás) gyerekre vonatkozó regisztert néztünk át, melyben hat testvérpár is volt, mindnyájan súlyos haemophiliások. 38 (93%, 32: HA, 6: HB) gyerek volt profilaxison. Köszönhetően a ritka bevérzéseiknek két � egy 3 és egy 8 éves � súlyos A-haemophiliás gyermek nem kapott profilaktikus kezelést. Egy súlyos fokú B-haemophiliásnak anafilaxiás reakciója volt, és magas titerű inhibitora alakult ki IX. faktorra, ezért őt vérzéskor (on-demand) rekombináns VIIa faktorral kezeltük. 38 gyermeknél medián 3,7 éves korban (intervallum: 0,4-12,7 év) kezdődött a profilaxis, ebből 9-nél (9/38, 24%) két éves kor előtt. A profilaxis alatt a nyomon követés időtartama medián 4,1 év volt (intervallum: 0,3-11,5 év). A betegeket az 1. számú táblázat szerint két csoportra osztottuk: az elsőbe 9 olyan fiú került, akiknél a profilaxis medián 1,2 éves korban kezdődött (intervallum: 0,4-1,8 év). Ebben a csoportban két betegnek volt traumatikus agyi bevérzése (intrakraniális haemorrhagia), kettőnek pedig egyszer spontán ízületi bevérzése: Öt betegnél gyakran alakult ki lágyrészi vérzés, viszont nekik a profilaxis előtt egyszer sem volt ízületi bevérzésük. A második, 29 fős csoportba azok a betegek tartoztak, akiknél a profilaxis medián 4 éves korban kezdődött (intervallum: 2-12,7 év). Itt a profilaxis előtt az ízületi bevérzések száma medián 3,5 volt (intervallum: 1-10 év), és egy páciensnél kellett a profilaxist agyi bevérzés miatt elkezdeni. 1. számú táblázat: A profilaktikusan kezelt 38 súlyos
haemophiliás gyermek adatai részletesen
Physioterápiás értékelés Az ízületek klinikai vizsgálatát fizioterapeuta végezte. 38-ból 28 gyereknél (73%) nulla, a többi 10-nél pedig medián 1,5 klinikai ízületi pont (intervallum: 1-10) volt kimutatható. Ennél a tíz betegnél a fizikai vizsgálat mind a 18 érintett ízületre kiterjedt. A kérdőívekre adott válaszok szerint mindegyik gyerek teljesen szokásos módon vagy sportolt valamit (pl. úszás, futballozás, krikettezés, teniszezés) vagy valamilyen testmozgást végzett (pl. kerékpározás, fára mászás, rollerezés). A gyerekek közül 14-en � öt év alattiak � szintén végeztek valamilyen testmozgást, de nem vettek részt kifejezett sporttevékenységben. 22-ből 18 gyermek (82%), 6 és 16 év közöttiek, futballozott, hatan pedig még versenyszerűen csapatban is játszottak. Tíz beteg számolt be arról, hogy bevérzése lett a sportolást � focizást, teniszezést, rollerezést vagy egyéb testedzést � követően. A vénák hozzáférhetősége és az ezzel kapcsolatos nehézségek A perifériális vénák használata 87%-os volt (33/38). A gyermekek 33%-a (11/33) adta be magának a faktort, a legfiatalabb 8 éves korban kezdte el az öninjekciózást. A 38-ból 8 gyereknél (21%) intravénás katétert kellett beültetni, a használt katéterek száma 11 volt. 8-ból 5 gyerek (63%) még mindig használja a katétert. A beültetés medián 15,5 hónapos korban történt (intervallum: 5-36 hónap). A 11 katéternél 6 esetben (54%) történt fertőzés, s öt esetben el is kellett távolítani a katétert. A katétereket a beültetéstől számított medián 18 hónap elteltével vettük ki (intervallum: 2-29 hónap). Egy katéter a közepén eltörött, melyet a testből kellett kivenni. A katéteres fertőzés aránya 1,74 volt 1000 katéteres napra számolva. 8-ból 3 gyereknél (38%) egynél többször történt fertőzéses epizód különböző kórokozók miatt [Streptococcus viridans (2), Staphylococcus aureus (2), Staphylococcus epidermidis (3), enterococci (1), Klebsiella sp. (1), Enterobacter cloacae (1)]. A fertőzések felét sikeresen kezeltük a katéteren keresztül beadott antibiotikumokkal. A még mindig használatban lévő 5 katéter működési ideje medián 13 hónap (intervallum: 8-33 hónap). Az otthoni kezelés megtanítása Az otthoni kezelés elsajátításának időtartama � a kezdettől az önálló beadásig � medián 6 hónap volt (intervallum: 3-18 hónap). Azokban a családokban, ahol a két szülő együtt nevelte a gyermekét, 29-ből 20 esetben mindkét szülő (69%) elkezdte tanulni a készítmény beadásának technikáját, de végül csak 20-ból 8 apa (40%) folytatta a kezelést rendes vagy eseti módon. Kilenc gyereket csak egy szülő nevelt. A szülőkkel és az idősebb betegekkel való beszélgetésekből kitűnt, hogy nagyon hasznosnak találták az otthoni kezelésnek azokat az aspektusait, hogy mindig ugyanaz a nővér végzi az oktatást, hogy az otthoni kezelés lehetővé teszi a rugalmas időbeosztást, illetve azt, hogy a beteg így szabadon utazhat a családjával, és munkát tud vállalni. Utólag a szülők és a betegek többsége úgy érezte, hogy az otthoni kezelés elsajátítása sokkal könnyebb volt, mint ahogy azt eleinte gondolták. A szülők véleménye az otthoni kezelésről és a profilaxisról az volt, hogy ezáltal lehetővé vált, hogy a gyermekük több, korábban nem ajánlott tevékenységet végezzen, vagy sportoljon úgy, hogy emiatt a szülők sem aggódtak, továbbá szükségtelenné vált a helyi kórházba való bemenetel vagy a haemophilia kezelésében járatlan egészségügyi dolgozó segítségének igénybevétele. Az öninjekciózók közül 11-ből 7-en (64%) nyilatkoztak úgy, hogy szükségük volt ösztönzésre a kezelés elkezdéséhez. A véralvadási faktorkoncentrátum típusa és dózisa 1996-ban az idősebb súlyos A-haemophiliás gyermekeket közepes- vagy nagytisztaságú VIII. faktorról rekombináns készítményekre állítottuk át az Egyesült Királyság haemophilia-központjainak orvosait tömörítő szervezet (UKHCDO) ajánlásának megfelelően. Minden súlyos B-haemophiliás beteget plazmaderivált IX. faktorral kezeltünk a rekombináns IX. faktor 1999-es bevezetéséig. Haemophilia-központunkban a profilaktikus dózis 25-40 egység/kg volt hetente háromszor az A-haemophiliásoknál, és hetente kétszer a B-haemophiliásoknál. Minden betegnél hangsúlyoztuk, hogy a profilaktikus dózist reggel kell beadni. Kórházlátogatások Miután a profilaxis általánossá vált, erősen csökkent a kórházlátogatások (fekvőbeteg, ambuláns, egynapos) száma, majd tíz év múlva kicsit emelkedett az egynapos és az ambuláns kórházlátogatások száma, mivel néhány betegnél kisebb orvosi beavatkozás vált szükségessé. Megbeszélés A központunkban végzett retrospektív vizsgálat szerint a 41-ből 38 súlyos haemophiliás gyerek (93%) volt profilaxison, melyből kilenc eset felelt meg az elsődleges profilaxis előírásának (9/38, 24%). Összehasonlításképp, egy 20 európai haemophilia-központra kiterjedő vizsgálat szerint a gyermekek 39%-a kap elsődleges profilaxist. Definíció szerint elsődleges profilaxisnak a 2 éves kor előtt vagy az első ízületi bevérzés után, másodlagos profilaxisnak pedig a 2 éves kor vagy legkorábban a második ízületi bevérzés után elkezdett preventív kezelést tekintik. Még vitatott, hogy mikor legjobb a profilaxist elkezdeni. 1994-ben az UKHCDO a profilaxist azoknál a súlyos haemophiliás gyermekeknél javasolta, akiknek már három spontán bevérzése vagy izomvérzése volt. Svédországban a malmöi profilaxis-modell alapján a kezelést az első ízületi bevérzés előtt kezdik el, körülbelül egyéves korban, mikor a gyermek elkezd járni tanulni. Központunkban a gyermekek többségénél (29/38, 76%) medián 3,5 ízületi bevérzést követően kezdődött a profilaxis, de ebben a csoportban is a betegek 70%-ánál (20/29) a klinikai ízületi pontok értéke nulla volt. Kreuz és munkatársai szerint már néhány bevérzés irreverzibilis haemophiliás arthropathiát okoz, Leisner szerint viszont az általa kezelt mind a húsz beteg ízületének állapota javult a profilaxis elkezdését követően. Fontos megjegyezni, hogy az első csoportba tartozó betegeknél � ahol a profilaxis 2 éves kor előtt vagy az első ízületi bevérzést követően kezdődött � 9-ből 8-nál (90%) az ízületi pontok száma nulla volt. Annál a 10 betegnél, akinél összesen 18 ízület volt érintett, az ízületi pontok medián száma csak 1,5 pont volt (intervallum: 1-10) az összesen adható 90 pontból. A 2. csoportba tartozó azon 10 gyerekből, akiknél az ízületi pontok száma 1-től 10-ig terjedt, 9-nél medián 4 éves korban kezdődött a profilaxis medián 3,5 ízületi bevérzést követően. Mivel a központunkban nem végeznek rutinszerűen ízületi radiológiai vizsgálatot, a klinikai vizsgálat nem tartalmazta az ízületeknek a bevérzések következtében kialakult elváltozásainak radiológiai értékelését. A jelenleg alkalmazott � klinikai és radiológiai � pontrendszert 20 évvel ezelőtt találták ki elsősorban a sokkal súlyosabb ízületi problémákkal küszködő felnőtt betegek monitorizálására, és ezért nem biztos, hogy az még mindig alkalmas a már jóval hatékonyabb kezelésben részesülő gyermekkorú betegek nyomon követésére is. Csak a hosszabb ideig nyomon követett és reguláris profilaxist kapó gyermekek esetében lehetne egy érzékenyebb és pontosabb ízületi pontrendszerrel meghatározni az ízületi károsodások progresszióját. Mivel a súlyos haemophiliás betegeknél különböző életkorban kezdődnek a vérzések, azok a gyerekek, akiknek nincsenek bevérzéseik, nem látnák előnyét a profilaxisnak. Ezen okból a kétéves kor előtt elkezdett elsődleges profilaxisnál figyelembe kell venni a beteg vérzéseit. A szülők és a gondozók ezirányú elkötelezettsége, valamint a perifériális vénák hozzáférhetősége is fontos szempont a profilaxis kezdő időpontjának meghatározásánál. Vannak olyan érvek is, hogy a profilaxis több mellékhatással jár, mint az on-demand (szükség esetén történő) kezelés. Nálunk a tartós profilaxison lévő 38 gyerek közül csupán 1-nél alakult ki alacsony titerű tranzitórius inhibitor a profilaktikus kezelés alatt. Három betegnek már a profilaxis megkezdése előtt alacsony titerű (<5 BE) inhibitora volt, esetükben azonban az inhibitor a profilaxis alatt eltűnt. A reguláris profilaxisban adott kisdózisú VIII. faktornak kedvező hatása lehetett az alacsony titerű inhibitorra. A svédeknél, ahol a legnagyobb a profilaxison lévő gyerekek száma, a betegek 8%-ánál alakult ki inhibitor a profilaxis alatt. Ennek ellenére nincs jele annak, hogy a profilaxis nagyobb inhibitorképződési kockázattal járna együtt. A profilaxison lévő gyerekeknél az inhibitor kifejlődhet korábban is, mikor a gyermek még on-demand kezelést kap, hiszen az inhibitorok az első 50 VIII. faktor-infúzió időszaka alatt alakulnak ki. Vérrel átvihető vírusok okozta fertőzés nem történt, mivel mindegyik beteget vírusinaktivált plazmaderivált faktorkoncentrátummal kezeltük, majd később a rekombináns készítményekre tértünk át. Csak 8 betegnél (21%) volt szükség intravénás katéter beültetésére a reguláris profilaxis keretében adott koncentrátum beadásához. 5 betegnek problémája volt a perifériális véna hozzáférhetőségével, míg a többi 3-nál agyi bevérzés (intrakraniális haemorrhagia) miatt intenzív terápia vált szükségessé. Néhány haemophilia-központ jobb pitvari katétert javasol a profilaktikus regimen sikeres elősegítése érdekében, de Európában a haemophilia-gondozók csupán 15%-a részesíti előnyben a centrális véna használatát a profilaxison lévő betegeik 80-100%-ánál. Folyamatosan jelennek meg a központi vénakatéterekkel kapcsolatos komplikációkról szóló beszámolók, a leggyakoribb problémaként említve, hogy a fertőzések miatt a katéter eltávolítása vált szükségessé. A mi kis csoportunkban 11 katétert ültettünk be 8 gyermeknél, az infekciós ráta 1,74 volt 1000 katéteres napra számolva, és hat esetben kellett a katétert eltávolítani (55%). Bár a katéterek okozta fertőzések arányát pontosan regisztráltuk, a mi esetünket nehéz összehasonlítani más vizsgálatok eredményeivel, tekintve, hogy nálunk összesen nyolc beteg kapott katétert. Különböző vizsgálatokban arról számoltak be, hogy az inhibitoros betegeknél nagyobb a katéterrel összefüggő szepszis aránya. Haemophilia-központunkban nem volt olyan gyerek, akinél magas titerű inhibitor miatt immuntolerancia kezelést kellett volna végezni, és nem tisztázott, hogy nálunk miért történt olyan nagy arányban katéteres infekció. Az otthoni kezelés megtanítása sok idő- és költségráfordítást igényelt. Az oktató program azzal kezdődött, hogy megtanítottuk a vérzések felismerését, a profilaxis lényegét, az alapvető higiéniai szabályokat, a koncentrátum összeállítását és a vénázást. A szülők a vénázást először a felnőtteken gyakorolták, majd csak ezt követően a gyermekükön. A haemophilia-központban folyó tanítás heti egy oktatással kezdődött és 2-4 hétig tartott, majd ezt követően az oktatást végző nővér ment el a beteg otthonába és folytatta a családtagok vagy a gyerekek betanítását. Az oktatóprogram eredményeként 38-ból 33 (87%) gyerek tanulta meg a perifériális véna megszúrását, a legfiatalabb beteg, akinek a családja adta be perifériális vénán keresztül a készítményt, 13 hónapos volt, összehasonlítva egy másik vizsgálatban szereplő 4,8 éves gyermekkel. Haemophilia-központunkban a betegek 45%-a enyhe fokú, 36%-a középsúlyos vérzékeny volt. A súlyos fokú vérzékenyekkel összehasonlítva az ő esetükben 70%-kal volt kisebb a kórházi bentfekvések, 66%-kal az orthopédiai beavatkozások és 23%-kal az ízületi protézisek beültetésének valószínűsége. A súlyos fokú haemophiliában szenvedő betegeiknek biztosított, a betegség súlyosságának enyhítését célzó profilaktikus kezeléssel jelentősen csökkenteni tudtuk a haemophiliás betegek orvosi kezelésének költségeit. Összegzés: A csoportunkban 38 súlyos haemophiliás beteg életét befolyásolta kedvezően a reguláris profilaxis. Kevesebb lett az ízületi bevérzéseik száma, csökkentek a klinikai ízületi pontok, a betegeknek ritkábban kellett kórházba menniük, rendesen tudtak iskolába járni, valamint részt tudtak venni sport- és egyéb fizikai tevékenységekben. A súlyos haemophiliás gyermekek számára a profilaxis révén lehetővé vált, hogy ízületi fájdalmak és arthropathia nélkül nőjenek fel, és hozzá tudjanak járulni annak az egészségügyi rendszernek a fenntartásához, mely biztosította számukra a kezelés lehetőségét.
H.M. Van den Berg, K. Fisher, J.G. Van der Bom, G. Roosendaal, E.P. Mauser-Bunschoten A súlyos haemophiliás gyerekeknél alkalmazott különböző profilaktikus kezelési stratégiák összehasonlítása Van Creveldkliniek, Gyermekgyógyászati osztály, Julius Kutatási Központ, Egyetemi Orvosi Központ, Utrecht, Hollandia Megjelent: Haemophilia, Vol. 8. Suppl. 2.; 2002. március, Fordította: Dr. Varga Gábor Összefoglalás: Mind Svédországban, mind Hollandiában régóta alkalmaznak elsődleges profilaxist a súlyos haemophiliás gyermekeknél. Ezekben az országokban az elmúlt 3-4 évtizedben minden gyerek számára lehetővé tették a profilaxist. Svédországban a profilaxist általában fiatalabb korban, nagyobb dózissal és gyakorisággal kezdik, mint Hollandiában. A holland betegek egyénre szabottabb kezelést kapnak, a profilaxis az első vagy a második ízületi bevérzés után kezdődik, és a dózist csak vérzések esetén növelik. A jelenlegi vizsgálat a profilaxis hosszú távú hatását, valamint a holland és a svéd betegcsoport faktorfelhasználását értékeli. Vizsgálatunkban az idősebb korú svéd és holland betegcsoport orthopédiai szempontból nagyon hasonló eredményt mutatott, annak ellenére, hogy a svéd betegek kétszer annyi faktort használtak fel évente. A legfiatalabb betegeknél az ízületek állapota nagyon jó volt, de további nyomon követés szükséges bármelyik stratégia előnyeinek igazolására. Összegezve: a vérzések megelőzését célzó, inkább egyénre szabott kezelés megakadályozza az ízületek károsodását a súlyos haemophiliás gyermekeknél, miközben a véralvadási faktorfelhasználás körülbelül fele a korábban leírt kezelési stratégiákban alkalmazottakénál. TTT Bevezetés A haemophilia kezelésének célja, hogy véralvadási faktorkészítmények alkalmazásával megakadályozzuk a beteg vérzéseit és az arthropathia kialakulását. Az ízületi vérzések következtében kifejlődő arthropathia a vérzékeny betegek súlyos problémája. A haemophiliások profilaktikus terápiáját indokolt korai életkorban elkezdeni, s egész életen át folytatni, mivel csak így akadályozható meg az arthropathia kialakulása. Az elsődleges profilaxis hatékonysága bizonyított, és alkalmazását a Haemophilia Világszövetség (WFH) is javasolja. Mivel a haemophilia ritka betegség és a nyomon követés időtartama 15-20 év, szükséges megvizsgálni, hogy hosszú távon milyen következményekkel jár a betegség, és olyan fontos kérdéseket eldönteni, hogy mi a terápia kezdetének optimális időpontja, milyen a legmegfelelőbb dózis vagy a faktorbeadás gyakorisága. Nemrégiben a profilaxist az on-demand terápiával összehasonlító prospektív randomizált vizsgálatok kezdődtek az Egyesült Államokban és Európában. Mivel az ízületi károsodások lassan alakulnak ki, kérdéses, hogy ezen vizsgálatok tíz éven belül megválaszolják-e a feltett kérdéseket. Az elsődleges profilaxis hatását kutató legismertebb csoportvizsgálatokat Svédországban végezték. Ezek igazolták, hogy a profilaxis képes megakadályozni az arthropathia kialakulását. Hollandiában a profilaxist először Van Creveld vezette be az 1960-as évek végén. Ettől az időponttól elfogadott és alkalmazott kezelési mód az elsődleges hosszú távú profilaxis minden súlyos haemophiliás gyermeknél már korai életkortól kezdve. Hollandiában a profilaxist az első vagy a második ízületi bevérzés után kezdjük, és a dózisokat a beteg vérzési gyakoriságának függvényében, személyre szabottan határozzuk meg. Ez eltér a svéd módszertől, ahol a preventív kezelés korábban, már az első ízületi bevérzés előtt elkezdődik, és mely 1% feletti VIII. faktorszint elérésére irányul. Vizsgálatunkban a svéd és a holland betegcsoport hosszú távú eredményeit hasonlítottuk össze. Elemzésünkkel a profilaxis költséghatékonyságának vitájához kívánunk hozzászólni. Svéd csoportvizsgálatok Svédországban eddig két csoportvizsgálatot végeztek. A súlyos haemophiliás gyermekek profilaxisának hosszú távú hatását vizsgáló, egy központban végzett vizsgálat eredményeit Petrini és társai publikálták 1991-ben. Ebben a profilaxis eredményessége szempontjából két betegcsoportot írtak le. Az első csoport tagjai 1965 és 1972 közt, a második csoportba tartozó betegek 1976 és 1983 között születtek. Az első csoportban a profilaxis átlag 5 éves korban, a másodikban 3 éves korban kezdődött. A két csoport ízületi bevérzéseit és radiológiai pontjait 6-12 éves korban hasonlították össze. Az első csoportba tartozó betegeknek, akiknél a profilaxis idősebb életkorban kezdődött, több bokabevérzésük volt, mint a második csoport betegeinek. Ugyanez igaz volt a radiológiai pontok tekintetében is. Bár a gyerekek száma mindegyik csoportban kicsi volt, ezek az adatok jelezték, hogy a profilaxist az ízületi elváltozások kialakulása előtt érdemes elkezdeni. A kutatók azt is feljegyezték, hogy különbség állt fenn a betegek klinikai phenotípusában, ugyanis az azonos súlyosságú betegségben szenvedő betegeknél is nagyon széles határok közt mozgott az első ízületi bevérzés időpontja. Az első csoportba tartozó egyik betegnek, akinél a profilaxis kétéves korban kezdték el, négyéves korában gyakran volt ízületi bevérzése, holott a csoportban ő kapott legnagyobb dózisú faktorpótlást (6200-6700 I.U./kg/év). A vizsgálat farmakokinetikai adatai azt igazolták, hogy nagytisztaságú vérkészítményekkel nagyon nehéz volt 1% feletti preinfúziós VIII. faktorszintet elérni a gyerekeknél. Dr. Nilsson volt az egyik első orvos, aki felismerte a profilaxis előnyeit. Az 1960-as évek végétől a malmöi csoport hívta fel a figyelmet a profilaxis előnyeire. E csoport eredményeit számtalan helyen közölték. A három eltérő korú � I. csoport 16-22 éves, II. csoport 11-15 éves, III. csoport 7-10 éves � betegcsoport hosszú távú eredményeinek adatait Lofqvist és társai által 1997-ben közölt cikkből vettük. A második és a harmadik csoportban 1-2 éves korban nagy dózisú (4730-8915 I.U. FVIII/IX/kg/év) profilaxis kezdtek, mellyel kb. 4%-os preinfúziós faktorszintet sikerült elérniük. Az orthopédiai eredmények nagyon jók voltak, a második és a harmadik csoportban sem klinikai, sem radiológiai vizsgálattal nem lehetett ízületi károsodást kimutatni, az első csoportban pedig a Pettersson-pontok átlaga 6,5 volt. A Van Creveldkliniek csoportvizsgálata A jelenlegi összehasonlításba bevontunk minden olyan súlyos haemophiliás beteget, akit 1974 és 1991 januárja között hatéves koruk előtt először kezeltünk a klinikán. Mivel az elmúlt 25 évben megváltozott a profilaktikus kezelés, a betegeket és a kezelési stratégiákat három csoportra osztottuk. Az első csoportot az a 21 legidősebb beteg tette ki, akinél a profilaxis átlag 4,6 éves korban kezdődött. A második csoportban (n=22) átlag 4 éves, a harmadik csoportban (n=27) átlag 3,9 éves korban indult a profilaxis. A vizsgálat összesen 75 súlyos (70 fő A-, 5 fő B-) haemophiliás betegre terjedt ki (1. táblázat). Az utolsó vizitkor az átlagéletkor 15,6 év volt. A vizsgált betegcsoportoknál az első ízületi bevérzés 0,4-7,7 éves életkorban történt (átlagéletkor: 2,4). Ezzel állt összefüggésben, hogy milyen életkorban kezdődött a profilaxis (0,4-11,9 éves kor, átlag 4,1). Átlagban 2,3 év telt el az első ízületi bevérzés és a profilaxis elkezdése között. Ez az időtartam az első csoportban 3,0 év volt, mely aztán a másodikban 2,3 évre, a harmadikban pedig 1,9 évre csökkent. A profilaxison lévő 70 betegnek 0-20 ízületi bevérzése volt évente (átlag: 3,5). Az éves faktorfelhasználás átlagát az A-haemophiliás betegek utóbbi két évben adott beszámolói alapján számoltuk ki. Az életkor növekedésével egyértelműen csökkent a faktorfelhasználás: az első csoportban 1829 I.U./kg/év, a másodikban 2144 I.U./kg/év, a harmadikban 2900 I.U./kg/év volt. A klinikai pontok száma legutóbb az első csoportban 2,0, a másodikban 0,9, a harmadikban 0,2 volt. Az összes Pettersson-pont átlaga a profilaxison lévő összes beteg hat legfontosabb ízületénél 3,0 volt, átlag 13,5 éves életkorban. Az eredmények lényegesen függtek a csoportok életkorától: az első csoportban a Pettersson-pontok átlaga 6,1 volt (19,6 éves átlagéletkorban), a másodiknál 2,3 (14,7 éves átlagéletkorban), a harmadiknál 1,1 (7,9 éves átlagéletkorban). 1. táblázat: Van Creveldkliniek betegcsoport
jellemzői
A betegek évente átlagosan csak 0,7 napot hiányoztak az iskolából vagy a munkahelyükről. Mindegyik gyerek rendesen járt iskolába, s aktívan sportolt. Port-a-Cath vénakatétert (Pharmacia Deltec Inc., USA) a 75-ből csak 6 betegnél ültettünk be (6,3%) 3,8 éves átlagéletkorban. Megbeszélés Az itt bemutatott vizsgálatok adataiból információt kaphatunk a súlyos haemophiliás gyerekek kezelésének néhány fontos kérdésében. Az egyik lényeges kérdés, hogy milyen életkorban kezdődjön a profilaxis. A malmöi csoportban a betegek átlagéletkora a profilaxis kezdetén 1-2 év, Dr. Petrini legfiatalabb csoportjában 3 év, a Van Creveld klinika legfiatalabb csoportjában pedig 3,9 év volt. A mi csoportunkban azonban a betegek profilaxis kezdetekori életkorát azon időponttól számítottuk, mikor a betegek már legalább hetente kétszer kaptak faktorkoncentrátumot. A közelmúltban publikáltak egy vizsgálatot, melyben elemezték az összes svéd vérzékeny gyerek adatait a betegek profilaxis kezdetekori életkorának és a bevérzések gyakoriságának összefüggésében. Ez az analízis azt igazolta, hogy azoknál a gyerekeknél, akiknél 3 éves kor alatt kezdődik a profilaxis, minden szempontból jobb eredmények érhetők el. Viszont nem volt észlelhető különbség az eredményekben a szerint, hogy a gyerekeknél a profilaxis hetente egyszeri vagy ennél gyakoribb infúzióval kezdődött. Ezek az eredmények azt mutatták, hogy a személyre szabottabb faktorpótlás alkalmas lehet a nagyobb ízületi bevérzések megelőzésére. A vérzések száma a terápia alatt a másik vitás terület a profilaktikus módszerek összehasonlításánál. Nem meglepő, hogy a vérzések száma alapján nem lehet megbízhatóan megjósolni az eredményt. Az otthoni kezelésen lévő gyerekek és szüleik minden egyes beadott infúziót dokumentálnak, és a profilaxison túlmenően feljegyeznek minden � főként ízületi � bevérzést. Mivel azonban ezek a feljegyzések csak kevés információt szolgáltatnak a bevérzések súlyosságáról, a jövőben végzett vizsgálatoknak ki kellene terjedniük a kis és nagy bevérzések közti különbségek regisztrálására is. A Van Creveldkliniek csoportban alkalmazott profilaxist az egyes betegek klinikai szükségletei alapján, egyénileg határoztuk meg, bár a preventív kezelést már mi is a korai életkorban kezdtük el (átlagéletkor 4,1 év). Egy év adatai alapján a dózis 1829-től 2900-ig I.U./kg/év terjedt, de az idősebb csoportnál (átlagéletkor 21 év) a dózis intervalluma kisebb volt. Ez a megfigyelés valószínűleg összefügg azzal, hogy nőtt a készítmények felezési ideje, és megváltozott a betegek mindennapos aktivitása is. Összehasonlítottuk a legidősebb betegeket (átlagéletkor 21 év) a legidősebb svéd csoporttal (16-21 évesek). A Pettersson-pontok értéke a mi legidősebb csoportunkban 6,1 volt szemben a svéd csoport 6,5 pontjával, mely azt jelzi, hogy a hosszú távú eredmények szempontjából a két kezelési stratégia összevethető. (2. táblázat) 2. táblázat: A profilaxison lévő betegek (a Van
Creveldkliniek és a svéd malmöi csoport) összehasonlítása
Csoportunknál az első ízületi bevérzés adatait használtuk fel a haemophilia súlyosságának meghatározásához; az első ízületi bevérzéskor a betegek életkora 0,4-től 7,7 évig terjedt (átlag 2,4 év). Ha a profilaxist rutinszerűen elkezdtük volna egyéves korban, akkor a vizsgált betegek 50%-ánál minimum az első ízületi bevérzés előtt 1,5 évvel korában kellett volna elkezdenünk a kezelést. Nagyon lényeges, hogy még az ízületi károsodás előtt elkezdjük a profilaxist, mert ha egyszer kialakult az arthropathia, akkor a profilaktikus kezelés is már csak késleltetni tudja annak kifejlődését. A profilaxis kezdetének 1-2 évvel történő késleltetése a betegre és a családjára nehezedő pszichológiai teher szempontjából is fontos, emellett kisebb a valószínűsége, hogy központi vénakatétert kelljen beültetni. Egy másik fontos kérdés, hogy szükséges-e 1%-nál magasabb preinfúziós VIII. faktorszint fenntartása. E cél eléréséhez legalább a kétszeresére kell növelni az éves faktorfelhasználást (2. táblázat), ráadásul nem bizonyított, hogy e cél megvalósítása jobb eredményekkel járna. Ezért mi azt javasoljuk, hogy a preinfúziós faktorszint helyett a beteg bevérzéseinek megfelelő dozírozás meghatározása alkalmasabb eszköz, melynek során a dózis mindaddig növelhető, míg sikerül a bevérzések kialakulását megakadályozni. A középsúlyos haemophiliás betegeknél végzett elsődleges profilaxis adatai azt bizonyították, hogy a hosszú távú következmények szempontjából nincs különbség az 1%-os és az 5%-os VIII. faktorszintet elérő betegek között. Összefoglalva: a kis dózisú, individualizált profilaktikus módszerünkkel kapott orthopédiai eredmények ígéretesek, melynek kisebb költségei lehetővé teszik a profilaxist nagyszámú betegcsoport számára is.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
