|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Módosítva: 2009.09.04. Ortopédia a vérzékenység kezelésében |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Magyar Hemofília
Egyesület Vezetőség: Dr. Varga Gábor elnök Futács Adrienn ifjúsági vezető Tóth Attila ifjúsági vezető E-mail cím: mhe@mhe.hu Honlap: http://www.mhe.hu/ Levelezési cím: 1538 Budapest, Pf. 529 Telefon: 06-30-570-4804 Újság: Vérzékenyek Lapja Bankszámlaszám: 11707024-20272630-00000000 Adószám: |
Dr. Bartha Lajos és tsai: A vérzékenyek izületi károsodásairól Témával kapcsolatos webhelyek az interneten (linkek) K. Fisher, G. Van der Bom, E. P. Mauser-Bunschoten, G. Roosendaal, P. Prejs, D. E. Grobbee, H. M. Van den Berg A kezelési stratégiák változásának hatása a faktorfelhasználásra és az arthropathiára az elmúlt három évtizedben Van Creveldklinik, Egyetemi Orvosi Központ, Utrecht, Hollandia, Forrás: Haemophilia, Vol. 87. No. 5., 2001. szeptember Megjelent: Hemofília, 2002. szeptember, Fordította: Dr. Varga Gábor Összefoglalás: Csoportvizsgálatot végeztünk 1944 és 1994 közt született 214 súlyos haemophiliás beteg közt annak meghatározása érdekében, hogy az elmúlt három évtizedben megváltozott kezelési módszerek milyen hatást gyakoroltak a véralvadási faktorok felhasználására és a haemophiliás arthropathiára. A vizsgálatban 3567 betegév kezelési stratégiájának, faktorfogyasztásának és eredményeinek adatait foglaltuk össze (1972-től 1998-ig), és 493 Pettersson-pont értékelést elemeztünk. A betegeket átlag 17 évig követtük (6-27 év), a páciensek átlagéletkora 1998-ban 27,6 év volt. 1965 óta alkalmazunk faktorpótló terápiát, profilaxist otthoni kezelést, és a kezelés intenzívebbé vált. Az elmúlt három évtizedben a faktorfogyasztás 260%-kal emelkedett mind a profilaktikus, mind az on-demand (szükség, azaz vérzés esetén alkalmazott) kezelések esetében. A testsúly-kilogrammra számított éves faktorfelhasználás gyerekkorban nőtt, majd a korai felnőttkorban stabilizálódott az 1965 és 1979 között született azon betegeknél, akik korai faktorpótló terápiában és profilaxisban részesültek. Ezzel szemben az 1965 előtt született, életük korai szakaszában faktorpótló kezelésben nem részesülő betegeknél a faktorfelhasználás folyamatos növekedést mutatott. Az ízületi bevérzések száma csak évek múltán csökkent. A Pettersson-pontokkal mért arthropathia általában 15 éves kor körül jelentkezett, de ritkább volt az elsődleges profilaxisban részesülő betegeknél. Következtetés: Az elmúlt 30 évben nőtt a faktorfelhasználás és a terápia intenzívebbé válásának köszönhetően csökkent a haemophiliás arthropathia a súlyos haemophiliában. Az éves faktorfelhasználás a felnőttkorban azoknál a betegeknél stabilizálódik, akik már korán intenzív terápiában részesülnek. TTT Bevezetés Az utóbbi évtizedekben a súlyos haemophilia kezelésében jelentős változások történtek. Csak 1965-ben, a cryoprecipitátum bevezetésével vált lehetővé a faktorpótló terápia a súlyos vérzékenységben. Nem sokkal ezután új kezelési módozatok kerültek bevezetésre. Hollandiában Van Creveld professzor alkalmazta először a profilaxist 1968-ban, majd a �70-es években az otthoni kezelés is elérhetővé vált. A véralvadási faktorkoncentrátumok 1978-ban történt bevezetése tovább segítette ezt a fejlődést. A súlyos vérzékenység kezelése egyre intenzívebbé vált, melynek eredményeként a súlyos haemophiliások születéskor várható élettartama elérte az egészséges populációét, s javult a betegek életminősége. Mindezek ellenére kevés olyan beszámoló született, mely a változásoknak a véralvadási faktorok felhasználására és a klinikai eredményekre gyakorolt hatását vizsgálta volna. Az 1965-ben alapított Van Creveldkliniek (Holland Nemzeti Haemophilia Központ, továbbiakban: klinika) volt az első olyan központ a világon, mely a haemophiliás betegek átfogó gondozását biztosította. A jelenlegi tanulmány a súlyos vérzékenység kezelésének az utóbbi harminc évben a klinikán történt változásait ismerteti, és azoknak a faktorfelhasználásra és a haemophiliás arthropathiára gyakorolt hatását vizsgálja. Módszerek Betegcsoport A vizsgálat 214 súlyos (VIII./IX. faktoraktivitás < 1%) A- és B-haemophiliában szenvedő, 1944 és 1994 között született, a klinikán kezelt betegre terjedt ki. A központban kezelt összesen 252 súlyos haemophiliás beteg közül 38-at zártunk ki a vizsgálatból különböző okokból: egyéb lényeges kórokok fennállása (n=2), rendelkezésre nem álló Pettersson-pontok (n=11), rövid követési periódus (kevesebb, mint 6 év vagy az élettartam 50%-a, n=19), hosszan fennálló inhibitor (12 év vagy több, n=6) miatt. 22 beteg esetében alakult ki 12 évnél rövidebb ideig fennálló inhibitor (középátlagban 1 betegnél évente, interquartilis tartomány 0,4-8,3 év), azon betegéveket, mikor az inhibitor szint meghaladta az 1 Bethesda egységet (BU), az elemzés során nem vettük figyelembe. A betegek és a kezelések adatai Minden beteg évente legalább egyszer járt a klinikán. Az ízületi bevérzések számát, a kapott kezelés típusát (i.e. profilaktikus vagy on-demand terápia) és a faktorfelhasználást 1972-től minden vizit alkalmával dokumentáltuk. Egyéves időtartamokat fedő adatokat gyűjtöttünk össze minden évben egészen 1998-ig, így a teljes betegévek száma 3567. A betegeket halálukig (n=5), illetve a klinikán történő kezelésük végéig követtük (n=7). Az évente összegyűjtött adatokat, valamint az orvosi nyilvántartások első vérzésre, az első ízületi bevérzésre és az orthopédiai műtétre vonatkozó adatait használtuk fel. A teljes profilaxist évente min. 45 hétig tartó VIII. faktor heti legalább kétszeri, vagy IX. faktor heti legalább egyszeri infúziója alapján definiáltuk. Részleges profilaxisnak az évente 3-45 héten át tartó profilaxist tekintettük. On-demand terápiának csak a vérzés esetén történő kezelést, vagy az évente három hétnél rövidebb ideig tartó profilaxist tekintettük. Az eredmények értékelése A rövid távú eredményeket az ízületi bevérzések éves számai szerint értékeltük. A hosszú távú eredményeket a Haemophilia Világszövetség ajánlása szerint, az ízületek Pettersson-pontok radiológiai értékelésével határoztuk meg. Összesen 493 Pettersson-pont mérés volt értékelhető a 214 betegnél (középátlagban 2,3 Pettersson-pont értékelés betegenként). Legtöbb Pettersson-pontot a 90�-es években mértünk (n= 319), a �80-as években kevesebb (n=147), és legkevesebb a �70-es években (n=27) volt kimutatható. A Pettersson-pontok max. 78 ponttal értékelik a térd, a könyök és a boka állapotát (ízületenként 13 ponttal). Az ízületi arthrodesis, az ankylosis vagy az arthroplastica 13 pontot jelent. Az átfedésekből adódó torzítások minimalizálása érdekében minden röntgenfelvételt 1999-ben egyetlen radiológussal újra értékeltettünk és pontoztattunk. Az arthropathia progressziós arányának vizsgálata érdekében a Pettersson-pontokban történt változásokat évente és betegenként számoltuk ki, úgy, hogy a �70-es években (n=12), a �80-as években (n=69) és a �90-es (n=123) években készült röntgenfelvételeket páronként hasonlítottuk össze. Adatelemzés A kezelésben történt változások elemzése érdekében a kezelés kezdetekor és az éves vizitek alkalmával összegyűjtött adatokat a vonatkozó évtizedek szerint kategorizáltuk (70-es, 80-as, 90-es évek). Mivel a faktor felezési ideje és a dozírozás a IX. faktor esetében eltérő, a heti faktorfelhasználást csak az A-haemophiliás pácienseknél elemeztük. A betegek születését követő első években kapott kezelést az abban az időben szokásos kezelési módszerek figyelembe vételével állapítottuk meg, s így a születések időpontja alapján négy alcsoportot állítottunk fel: (i) az 1965 előtt született betegek, akik a korai éveikben nem kaptak faktorpótló terápiát (késői faktorpótlás, szül.: <1965, n=85); (ii) faktorpótlásban már részesülő, de még a profilaxis bevezetése előtt született betegek (korai faktorpótlás, szül.: 1965-69, n=21); (iii) korán, de még kevésbé intenzív profilaxist kapó betegek (korai profilaxis, szül.: 1970-79, n=50); (iv) korán, és nagy dózisban profilaxist kapó betegek (elsődleges profilaxis, szül.: 1980-89, n=47). E csoportok faktorfelhasználását és a kezeléssel kapott klinikai eredményeit hasonlítottuk össze. Mivel a hosszú távú eredmények a betegek életkorától és a kapott kezeléstől függnek, a Pettersson-pontok adatai ennek megfelelően két csoportra osztottuk. Eredmények Betegek A vizsgált 214 betegből 191 (89%) volt A-haemophiliás, és 23 (11%) B-haemophiliás. A betegeket átlag 16,7 évig (6-27 év) követtük nyomon, és 3567 betegév adatait gyűjtöttük össze. 1998-ban az átlagéletkor 27,6 év volt. A három évtized alatt a klinikán kezelt csoport megváltozott: a �70-es években az 539 betegévet 112 fős, 15.9 átlagéletkorú csoport adta ki, majd a �90-es évekre a betegévek száma 1672-re emelkedett és 211 beteg átlagéletkora 24,9 év volt. Változások a kezelésben A cryoprecipitátum 1965-ben történt bevezetése óta a súlyos haemophilia kezelése Hollandiában egyre intenzívebbé vált. Az elmúlt három évtized kezelését az 1. sz. táblázat mutatja be. 1. számú táblázat: A Van Creveldkliniekán az elmúlt három évtizedben kezelt,
1944-94 között született összes súlyos haemophiliás beteg száma és
kezelésének jellemzője
*Az A-haemophiliás betegek adatai Míg a vérzés miatt szükségessé vált első kezelés egyéves kor körül maradt, addig mind a profilaxis, mind az otthoni kezelés egyre fiatalabb életkorban kezdődött az elmúlt három évtizedben. Ez azt tükrözi, hogy a betegek egyre nagyobb hányada kap otthoni kezelést és profilaxist. A �90-es években a betegek már a teljes betegévek 63%-ában kaptak profilaxist. Mindemellett a 18 évesnél fiatalabb betegek 83%-a részesült teljes profilaktikus terápiában. A kezelés intenzívebbé válását jól érzékelteti az is, ahogyan a négy kezelési csoportban megváltozott a profilaxis kezdő időpontja. A betegek átlagéletkora a profilaxis elkezdésekor: az első (i) csoportban 17,7, a másodikban (ii) 11,1 év, a harmadikban (iii) 5,5 év, a negyedikben (iv) 4,4 év. Bár a kezelést alapvetően a beteg faktorszintje befolyásolja, a profilaxis a bevérzések gyakoriságához igazítottuk. Esetleges vérzések esetén a profilaktikus dózist növeltük, és évek múltán egyre kevesebb ízületi bevérzés történt a profilaxis alatt, köszönhetően a profilaktikus dózis heti 16-ról 33 NE/kg-ra emelésének. (2. számú táblázat). A profilaxis gyakorisága középátlagban változatlan maradt: heti 3 alkalom az A-haemophiliásoknál, és heti 2 alkalom a B-haemophiliásoknál. A vénák hozzáférhetőségének elősegítése érdekében hét betegnél tíz centrális vénakatétert ültettünk be. Az első vénakatéter átlag 1,5 éves életkorban került beültetésre, és egy katéter átlagosan 4,0 évig volt használható. 2. számú táblázat: A Van Creveldkliniekán az elmúlt három évtizedben kezelt,
1944-94 között született összes súlyos haemophiliás beteg éves
faktorfelhasználása és eredménye
A faktorfelhasználásra gyakorolt hatások Az elmúlt három évtizedben a faktorfelhasználás 260%-kal nőtt mind a profilaxissal, mind az on-demand kezelt betegek estében. A testsúly-kilogrammonkénti éves faktorfelhasználás korai felnőttkorban, úgy tűnik, stabilizálódik azoknál a betegeknél, akik korai faktorpótló terápiában, vagy profilaxisban részesülnek. Összességében az átlagos faktorfelhasználás a �70-es években 610±529 NE/kg/év mennyiségről 1174±876 NE/kg/év mennyiségre nőtt, s a �90-es évekre 1578±1105 NE/kg/év szintre, tehát 260%-kal emelkedett. A faktorfelhasználás növekedése minden korcsoportban és minden kezelési módszer esetén jellemző volt. A profilaktikus kezelés testsúly-kilogrammonként számított éves faktorfelhasználása a nagyon fiatal gyerekeknél volt a legnagyobb, majd 20 éves életkorig csökkent, s ezen az értéken stabilizálódott a későbbiekben is. A korai életkorban faktorpótló terápiában nem részesülő csoportba tartozó betegeknél (i) a faktorfelhasználás éveken át stabil növekedést mutatott. A korán faktorpótló terápiában részesülő csoportban (ii) a faktorfelhasználás 1980-ig nőtt, majd ezt követően 1400 NE/kg/év szint körül stabilizálódott. A korán profilaxist kapó csoport tagjainak (iii) éves faktorfelhasználása hasonló mértékű volt, a felhasználás a legfiatalabb betegek esetében az 1985-ben megkezdett profilaxis időpontjáig nőtt, majd ezután 1600 NE/kg/év szint körül állt be. Bár az elsődleges profilaxisban részesülő betegcsoport (iv) éves faktorfelhasználása 2400 NE/kg/év mennyiséggel magasabb szintet ért el 1995-ben, a felhasználás mértéke a második és harmadik csoporthoz hasonló volt. A klinikai és radiológiai eredményekre gyakorolt hatások Az utóbbi három évtizedben jelentősen javultak az eredmények: csökkent az évenkénti ízületi bevérzések száma, a betegek kevésbé szenvedtek ízületi bántalmakban, kevesebb az arthropathiás eset, és lassult a betegség progressziója. Mind a profilaktikus, mind az on-demand kezelést kapó betegek évenkénti ízületi bevérzései csökkentek az elmúlt harminc esztendőben, mely a pontosabb profilaktikus kezelésre, és a preventív terápia fiatalabb korban és nagyobb dózison történő elkezdésére vezethető vissza. Vizsgáltuk az intenzívebb kezelésnek az ízületi károsodásra gyakorolt hatását a Pettersson-pontokban történt éves változások minden évtizedre történő kiszámolásával. Az 1970-es években a Pettersson-pontok középátlagos változása 1,0 pont volt évente, mely 0,4 pont/év szintre csökkent a �90-es években. A 31 évesnél fiatalabb betegek esetében a Pettersson-pontok középátlagos változása az 1990-es években 0,3 pont volt évente (átlag 0,6 pont/év). A Pettersson-pontokkal mért arthropathia 10 éves kor körül vált kimutathatóvá, és kisebb mértékű volt az elsődleges profilaxissal kezelt betegek esetében. A betegek 20 éves korára a csoportok közti különbségek teljesen egyértelművé váltak. Az átlag Pettersson-pontok korai intenzívebb kezeléssel az első (i) csoportban 22 pontról a második (ii) csoportban 17 pontra, a harmadik (iii) csoportban 11 pontra, a negyedik csoportban (iv) 6 pontra csökkentek. A csoportok pontjainak különbsége az életkor előrehaladtával tovább nőtt. Megbeszélés Ez az első olyan beszámoló, mely vázolja az elmúlt három évtized kezelésében történt változásokat, és azok hatásait a faktorfelhasználásra és a súlyos haemophiliások ízületi státuszára. Ezen időszak alatt a testsúly-kilogrammonkénti éves faktorfelhasználás 260%-kal nőtt és jelentősen javultak a klinikai eredmények. Ez feltehetően az intenzívebb terápiának, az otthoni kezelésnek és a növelt dózisú profilaxisnak köszönhető. Az egy gondozó központban általunk végzett vizsgálat az 1944 és 1994 között Hollandiában született súlyos haemophiliás betegek kb. 50%-ára terjedt ki. A kezelések standardizált módon 1972 óta vannak dokumentálva, s ez lehetővé teszi az elmúlt három évtized kezelési stratégiáiban történt változások áttekintését. Mivel az inhibitoros betegeket a vizsgálatból kizártuk, az immuntolerancia kezelések céljaira felhasznált faktormennyiséget és a bypassing anyagokat nem vettük figyelembe. Mindemellett a volt inhibitoros betegek többségének (22/28) esetében a Pettersson-pontokat beszámítottuk a kezelés hatásainak elemzésekor. A kezelés változásainak a faktorfelhasználásra és az eredményekre gyakorolt hatásának vizsgálata érdekében a betegeket születésük szerint az abban az időben szokásos kezelési módról elnevezett alcsoportokba osztottuk. Az egyik fontos megállapítás az volt, hogy a faktorfelhasználás stabilizálódik a felnőttkorban azon betegeknél, akik korán faktorpótló terápiában, vagy korai profilaxisban részesültek. Ez a profilaktikus faktorfelhasználás felnőttkori stabilizálódásának is betudható, figyelembe véve azon tényt is, hogy néhány felnőtt páciens on-demand kezelésre állt át. A profilaktikus dózisok csökkenésének, illetve a néhány felnőtt beteg on-demand kezelésre való átállásának okai nem tisztázottak. Ez a profilaxist abbahagyó betegek kevesebb bevérzéseivel magyarázható. Bár a nagyobb profilaktikus dózisok miatt az elsődleges profilaxissal kezelt betegek faktorfelhasználásának éves szintje magasabb volt, de ennek a csoportnak a faktorfelhasználást mutató görbéje a korábbi csoportokéhoz hasonlít, ezért valószínűleg e betegek faktorfelhasználása az elkövetkezendő években is konstans marad. Ezzel szemben a fiatalon faktorpótló terápiában nem részesülő vérzékenyek éves faktorfelhasználása folyamatos növekedést mutat. Ez feltehetően a nagyobb fokú arthropathiával magyarázható, mivel a faktorfelhasználás növekedése fokozott ízületi károsodást jelez. Bár az ízületi fájdalom és a funkcionális státusz összefüggését nem vizsgáltuk, a Pettersson-pontok az egyetlen rendelkezésre álló objektív és hitelesnek elfogadott mutatója a hosszan tartó haemophiliás arthropathiának. A Pettersson-pontok elemzése megmutatta, hogy milyen különbségek lehetnek a kezelési stratégiák eredményei között a súlyos haemophiliás betegeknél 15-20 éves távlatban. Az arthropathia kezelésének hatásait összehasonlító prospektív vizsgálatok alkalmazhatóságának és hitelességének vizsgálatakor a haemophiliás arthropathia későbbi jelentkezését is figyelembe kell venni. Emellett az is nyilvánvaló tény, hogy a súlyos haemophilia kezelésének fejlődésében minden egyes lépés a jobb klinikai eredmény elérését segíti elő. Az éves faktorfelhasználás növekedéséről egy nagy angliai haemophilia központ, majd azt követően egy svéd csoport is beszámolt. Megállapításunk, mely szerint a testsúly-kilogrammonként számított éves faktorfelhasználás profilaxis esetén nagyobb a kezelés kezdetekor, majd csökken a felnőttkor eléréséig, összhangban áll a többi beszámolóval. A kezelésben történt változások folytán megvalósuló jobb radiológiai eredményekről ez idáig csak a svéd orvoscsoport számolt be. Nagyon nehéz összehasonlítani a Pettersson-pontokat a két csoportban, mivel Svédországban a profilaxis és az intenzív kezelés 1958-ban kezdődött el. Az említett orthopédiai hatástanulmány a Pettersson-pontok átlag 0,5 pontos éves növekedéséről számolt be a 31 évesnél fiatalabb, teljes profilaxisban részesülő betegeknél, hasonlóan a mi eredményeinkhez. A jelenlegi vizsgálat eredményei alkalmasak lehetnek a fejlődés további lépéseinek kijelölésére a súlyos haemophiliás betegek profilaktikus kezelésében, ideértve a kezelés költségeit leginkább meghatározó faktorfelhasználást is. Tekintve, hogy az otthoni kezelés és a profilaxis standarddá vált, valószínűtlen, hogy ez az elkövetkezendő években megváltozna. A profilaxist jelenleg az első vagy a második ízületi bevérzést követően, általában 2-3 éves kor között kezdik el. A gyerekek kis súlyának köszönhetően a korai profilaxis csak kismértékben befolyásolja a teljes faktorfelhasználást, bár gyakrabban válhat szükségessé centrális vénakatéter alkalmazása. A profilaxis elkezdését követően a faktorfelhasználásra főként az alkalmazott dózis nagysága, valamint a felnőtt betegek stabilizációjára való törekvés gyakorol hatást. Nehéz megjósolni, hogy milyen profilaktikus dózissal lehet a legjobb hatást elérni. Ha a profilaxis célja a keringő faktorszint legalább 1%-os fenntartása, akkor a svéd példát követve a dózist vagy a svéd regimen szintjére kell növelni, vagy gyakrabban kell a betegeknek készítményt beadniuk maguknak. Ha a profilaxis a spontán ízületi bevérzések megelőzését célozza, akkor a profilaktikus dózist nem kell a maximumra növelni, bár nem valószínű, hogy ezzel az arthropathiát teljesen meg lehet előzni. Az a megállapítás, hogy a korai éveikben intenzív terápiában részesülő betegek faktorfelhasználása a felnőttkorban állandó marad, nagyon fontos a jövőbeni faktorfelhasználás megbecslésében. Az elkövetkező években a gyermekek korai profilaktikus kezelésének faktorfelhasználása mérsékelten növekedhet a bevérzések megelőzését célzó módszer követése esetén; de akár 200-300%-kal is nőhet, ha legalább 1%-os érték feletti folyamatos faktorszintet kívánunk fenntartani. A felnőttek esetében a faktorfelhasználás várhatóan stabilizálódik, vagy még talán csökken is. Hangsúlyozandó, hogy az ízületek megóvása előfeltételét képezik a felnőttkori faktorfelhasználás stabilizálódásának. Úgy tűnik, a másodlagos profilaxis nem akadályozza meg az arthropathia progresszióját, és az ízületi károsodással együtt a faktorfelhasználás is nő. Konklúzió: Vizsgálatunk eredményei szerint az utóbbi három évtizedben nőtt a faktorfelhasználás, és az intenzív terápiának köszönhetően csökkent a haemophiliás arthropathia a súlyos haemophiliásoknál. A longitudinális adatok azt mutatják, hogy a felnőttkori faktorfelhasználás azoknál a betegeknél stabilizálódik, akik már korán intenzív terápiában részesülnek.
Dr. Bartha Lajos, Dr. Skaliczki Gábor, Dr. Nemes László A vérzékenyek izületi károsodásairól SOTE Ortopédiai Klinika, Országos Haemophilia Központ Megjelent: Hemofília 2000. szeptember Bevezetés A hemofíliás arthropathia a vérzékenységben szenvedők idült ízületi betegsége, amelynek jelentőségét az adja, hogy a súlyos haemophiliások leggyakrabban mozgásszervi panaszaik miatt igényelnek orvosi kezelést. A betegség minden nagyízületet (térd, boka, könyök, csípő, váll, csukló) érinthet, teljes mértékben a harmadik-negyedik évtizedre fejlődik ki. Az ízületek fájdalmassá, sérülékennyé válnak, mozgásuk nagymértékben korlátozódik, és spontán összenövések is kialakulhatnak. A betegség alapja a fiú újszülöttekben kb. 1:10 000 arányban előforduló vérzékenység, amelyet a VIII./IX. véralvadási faktorok valamelyikének hiánya, vagy csökkent működése okoz. Ha a VIII. faktor érintett, akkor hemofília A-ról beszélünk, ebbe a csoportba tartozik a betegek kb. 80%-a, míg a fennmaradó hányad a hemofília B és egyéb, ritkább alvadási zavarok között oszlik meg. Az Országos Haemophilia Központ által 2000 márciusában kiadott vérzékeny betegek katasztere szerint ma Magyarországon 786 ember szenved hemofília A-ban, 188 hemofília B-ben és 251 egyéb vérzékenységben (az eltérő klinikai képpel és vérzéses tünetekkel járó von Willebrand betegséget nem számítva ide). Akiknél a VIII faktor aktivitása az egészségesekéhez viszonyítva 1% alatt van, azok a súlyos csoportba tartoznak. Akiknél ez az érték 1-5% között van, azok alkotják a középsúlyos csoportot, míg az 5%-nál nagyobb faktor aktivitással rendelkezők az enyhe csoportba tartoznak. 20 és 40%-os aktivitás között szubklinikus formáról beszélünk. A vérzések leggyakrabban a vázizom-rendszert érintik: 70%-ban az ízületeket, 30%-ban az izmokat. A bevérzett ízület annyira jellegzetes elváltozás haemophiliában, hogy spontán megjelenése a betegségre jellegzetes eltérésnek tekintendő. Kórélettani elváltozások A hemofíliás ízületi károsodások kialakulásában a legfontosabb tényező az ismétlődő ízületi vérzés. Az ízületbe jutott vér eltávolítása az ízületet borító nyálkahártya (synovium) feladata, amelyet úgy végez el, hogy a sejtes elemeket, valamint egyéb makromolekulákat enzimatikusan lebontja, és az így keletkezett szövettörmeléket phagocyta (�bekebelező") funkciója révén eltávolítja. Az utóbbiban �külső" macrophag sejtek is közreműködnek. A szövettörmelék eltávolítása egy ideig zavartalan, mivel azonban nagyon gyakran � vizsgálataink szerint 1% alatti VIII. faktoraktivitásnál heti 1-2 alkalommal � alakul ki ízületi vérzés, a phagocytáló apparátus előbb-utóbb túltelítődik, kimerül, és működésképtelenné válik. Ekkor olyan folyamatok indulnak el, amelyek az ízületi porc és csontfelszínek másodlagos elváltozásaiért felelősek. Az vérzékenységben szenvedő betegek ízületeiben mind szöveti-, mind sejtszinten a betegség előrehaladtával párhuzamosan többféle jellegzetes elváltozást is megfigyeltek. A vérrel az ízületi üregbe jutó számtalan anyag közül � habár a pontos mechanizmus még nem ismert � ma úgy tűnik, hogy fontos szerepet játszik a vörösvérsejtek hemoglobinjából származó vas. A vas lerakódását az ízületen belül több kutatócsoport vizsgálata is igazolta. A vas hemosiderin formájában rakódik le az ízületi üregen belül a phagocyta sejtekbe, a synovialis sejtekbe, valamint a porcsejtekbe. Egyes vizsgálatok szerint a vas nemcsak sejteken belül jelenik meg, hanem a porc alapállományában is megtalálható. A vas lerakódásának üteme is fontos szerepet játszhat a vérzékenyek ízületi károsodásainak kialakulásáért felelős változásokban. Erre utalnak olyan kísérletes munkák, melyek során nyulak térdébe alkalmanként 1-2 ml saját vért fecskendeztek, úgy, hogy több csoportot különítettek el a kísérleti állatok között, aszerint, hogy hány alkalommal kaptak ízületbe fecskendezett vért. Kiderült, hogy a befecskendezések száma és az ízületi szövetekben lerakódott vas mennyisége egymással egyenes arányban áll. Tehát, míg például a 4 injekciót kapott állatokban szövettanilag csak enyhe eltérést találtak, addig a 12 vagy 24 vér befecskendezésen átesett állatok ízületen belüli szöveteiben jelentős hemosiderin felhalmozódást találtak. Azt is vizsgálták, hogy milyen összefüggést mutat a lerakódott vas mennyisége az utolsó injekció óta eltelt idővel. Azt látták, hogy fél évvel az utolsó adag vér beadása után a nyálkahártya vastartalma csak alig valamivel volt kisebb, mint azé az ízületé, amelyet az utolsó befecskendezés után egy héttel vizsgáltak, vagyis a rendszer regenerálódása lassú. A vas lerakódásával párhuzamosan ultrastrukturális változások is megfigyelhetők az érintett ízületet alkotó sejtekben. Szövettanilag egyértelműen komoly elváltozások mellett a nyálkahártya jellegzetes krónikus gyulladásos elváltozását találták. A nyálkahártya állományában és a környező lágyrészekben kötőszövetes elváltozás, és az itt található erek számának és méretének egyértelmű növekedése volt megfigyelhető. Az a folyamat, amelynek révén az ízület alkotórészei károsodnak, ma még részleteiben nem ismert, de az biztosnak látszik, hogy az ízület betegségének kialakulásában fontos tényezőt jelentenek az ízületi nyálkahártya sejtekből felszabaduló enzimek is. Ezeket a nyálkahártya sejtek egészségesekben azért termelik, hogy az ízületbe jutott anyagokat lebontsák, és előkészítsék az ízület üregéből való eltávolításra. Vérzékenységben azonban az ízületbe rendszeresen és nagy mennyiségben bejutó idegen anyag � a vér � a lebontásért felelős enzimek olyan nagymértékű termelődését indukálja, hogy a felszabaduló enzimek már nemcsak a lebontandó anyagot fogják megtámadni, hanem az ízület saját képleteit is. A vizsgálatok szerint a cathepsin D és a savanyú foszfatáz játszhat jelentős szerepet e folyamatban. Az áramlási viszonyok megváltozása is szerepet játszhat az ízületi károsodások kifejlődésében. Az ízületi üregbe áramló nagy mennyiségű vér komoly nyomás-fokozódást idéz elő, ezáltal az ide vezető tápláló véredények összenyomódnak, és csökken az ízület szöveteinek vérellátása. Tehát a relatív vértelenség az egyik jelentős tényező, mely a szöveteket károsítja. Az ízületi bevérzés azáltal is károsítja az ízületet, hogy az ízületi üregbe került vér gyulladást provokál: az ízületi nyálkahártya ödémássá válik, benne ereződések indulnak meg. A nyálkahártya szövete ugyanakkor alkalmazkodik a megnövekedett felszívódási igényekhez. Mivel nagyobb mennyiségű enzimet kell termelnie, és meg kell növelnie phagocytáló kapacitását, valamennyi sejtje felszaporodik, és hypertrophizál. Makroszkóposan a nyálkahártya átalakul: szemben az egészségesekre jellemző sima felszínű ízületi belhártyával, itt kesztyűujjszerű kitüremkedések keletkeznek, továbbá a lerakódó vas miatt sötéten elszíneződik. Kialakul a chronicus hypertrophiás synovitis (izületi nyálkahártya gyulladás) képe. Később egyre inkább előtérbe kerül a nyálkahártya kötőszövetes átalakulása, és a szálagos, kesztyűujjszerű makroszkópos megjelenés helyett lassan sima, heges felszínű ízületi belhártya alakul ki. Az ízületi bevérzések következtében gyulladás keletkezik, a gyulladt nyálkahártya ödémás, törékeny, benne az amúgy is nagyon megnövekedett kapillárisok mennyisége az érújdonképződés folytán tovább nő. Így a törékeny, sérülékeny, vizenyős szövet, amely megnövekedett méreténél fogva könnyebben kerül az érintkező felszínek közé, könnyebben fog újra sérülni. Ekkor megint vér kerül az ízületi üregbe, következésképpen a gyulladás fokozódik, és ezzel az ördögi kör folytatódik. Tünetek és panaszok Az ízületi bevérzés esetén a betegek az ízületi folyadékgyülem jellegzetes tüneteivel jelentkeznek. Az ízület duzzadt, feszes, fájdalmas, diffúzan nyomásérzékeny. A vérzés által kiváltott acut gyulladásos reakció miatt az ízület felett a bőr többnyire meleg. Az ízületet körülvevő izmok reflexesen összehúzódnak, így emiatt, valamint a fájdalom miatt az ízület mozgása nehezítetté válik, beszűkül, az ízület akár rögzítetté is válhat. Ettől eltérnek az idült formában található tünetek. A visszatérő bevérzések következtében kifejlődik a chronicus hypertrophiás nyálkahártya gyulladás, amit kötőszövetes átalakulás, valamint a porc pusztulása kísér. Egyes ízületek � például a térd � esetében tapintható a megvastagodott, tömeges nyálkahártya, a betegek szinte állandó fájdalomról panaszkodnak. Jellegzetes tünet lehet a hosszabb ideig tartó mozdulatlanság után �megmerevedő" ízület; ilyenkor az ízület csak hosszabb-rövidebb bemozgatás után válik ismét használhatóvá, indulási fájdalom jelentkezik. Ugyancsak jellegzetes a mozgástartomány beszűkülése. Az ízfelszínt érintő komoly károsodások miatt súrlódó, roppanó, olykor reccsenő jelenség észlelhető az ízület mozgatása során, és megkezdődhet az ízületi- és csont deformitások kialakulása. Rendszerint ilyenkor már jelen van az érintett ízületeket körülvevő izmok sorvadása is. A végleges károsodások kialakulásakor a betegség teljes egészében kifejlődik, a fájdalom állandósul, a nyálkahártya teljes mértékben átalakul kötőszövetes állományú szövetté, viszonylagosan rugalmas tapinthatósága megszűnik. A mozgástartomány beszűkül, akár rögzítetté is válhat az ízület. A durva ropogás jelensége erőteljesebbé válik, az ízületi elváltozásokat súlyos izomsorvadás kíséri. A csontokat és az ízületet érintő deformitások, tengelyeltérések, ficamok alakulnak ki. Minőségi változást a chronicus stádiumhoz képest csak a folyamat végállomását jelentő csontos összenövések kialakulása jelent, amit az ízület mozgásának csaknem teljes megszűnése valamint a fájdalom csökkenése jelez. A teljes összenövés előfordulása ma már, az időben alkalmazott faktorpótlás mellett megfelelő hematológiai és ortopédiai terápiás eljárások mellett, ritka. A fejlettebb országokban a kora gyermekkorban elkezdett megelőző szubsztitúció (profilaxis) az ilyen állapotok kialakulását megelőzi. Célunk hogy a későbbiekben hazánkban is bevezethető legyen a haemophiliás betegek születést követően preventív jelleggel alkalmazott szubsztitúciója, szemben a mai gyakorlattal, az úgynevezett �on demand" pótlás gyakorlatával. Ez a fenyegető bevérzés, vagy a már megtörtént bevérzés miatt alkalmazott faktor pótlás gyakorlata. A profilaxis bevezetésével a Skandináv országok gyakorlatából már ismert kitűnő eredményre számíthatunk. Szeretnénk elérni, hogy az új haemophiliás generációban már ne fejlődjenek ki a ma ismert betegeink súlyos ízületi károsodásai. Bár nem túl régen elért, de jelentős siker, hogy a betegek otthonukban ízületi vérzések alkalmával saját maguk (időben) dönthetnek a faktorpótlásról, azonban a következő nemzedék érdekében a megelőző jellegű faktorpótlást is be kell majd vezetnünk.
Dr. Skaliczki Gábor, Dr. Bartha Lajos, Dr. Nemes László A vérzékenyek mozgásszervi elváltozásai: csontok és ízületek érintettsége SOTE Ortopédiai Klinika, Országos Haemophilia Központ Megjelent: Hemofília 2000. november Csontok Tekintve, hogy a haemophilia � a ritka szerzett formáktól eltekintve � congenitalis megbetegedés, a következményes hemofíliás ízületi károsodás a csontok növekedését is befolyásolja. Ha a haemophiliás ízületi megbetegedés a páros ízületek egyikében intenzívebb, mint a másikban, akkor a két végtag különböző hosszúságúvá válhat. Előfordul olyan eset is, amikor az ízbelhártya gyulladása egy ízületen belül sem egyenletes, ilyenkor a csontok növekedési zónájának egyenetlen növekedése egy csonton belül vezet eltérő mértékű növekedéshez, ez pedig a csontok tengelyeltérését eredményezi. A növekvő teriiletek mésztartalma csökkent mértékű lesz, ami a röntgenképen is jól látható elváltozásokat okoz. Az így kialakult csökkent mésztartalommal jellemezhető csontszerkezet és az ismétlődő bevérzések miatti kényszerű immobilizáció következtében jön létre a súlyos haemophiliás betegek csontjaira annyira jellemző csontritkulás (osteoporosis). A betegség csontra kifejtett hatása a csontvégeket borító növekedési porclemez működésének befolyásolásán kívül érvényesülhet a gyulladásnak csontra való közvetlen ráterjedésével is. A porcszövet progresszív pusztulásának eredményeként előbb-utóbb a porc alól előtűnik a csont. Az ízületeket alkotó porcfelszínek alatti csont szerkezete felbomlik, egyenetlenné válik, benne változó nagyságú üregek képződnek. A folyamat előrehaladtával károsodnak az ízület szélei is, az ízesülő felszínek között pedig durva egyenetlenség fejlődik ki. Ennek következtében a felszínek nemhogy elvesztik egyenletesen gördülő sima felszínüket, hanem szinte fogaskerékszerűen egymásba akadnak. Habár az ízületek károsodásának mechanizmusa minden ízületben ugyanaz, mégis megfigyelhetők bizonyos speciális elváltozások, melyek jellemzőek lehetnek egy-egy adott ízületre. A térd esetében lehetnek hosszbéli eltérések, és tengelyeltérések, nevezetesen varus vagy valgus deformitások. A térdkalács (patella) egyrészt megvastagodhat, csészealj alakot vehet fel, másrészt karakterisztikus elváltozás a patella alsó pólusának négyszögletessé válása. Ugyancsak szögletessé válnak a femorális condilusok, az intercondilaris árok pedig kimélyül. A végállapotban létre jöhet a tibia (lábszárcsont) hátrafelé irányuló subluxatioja (ficama) genu valgummal, flexiós kontraktúrával és kirotációval kombinálva. A könyökben jellegzetes a radiusfej (orsócsont fej) felgyorsult csontosodása, hypertrophiája, ami a mozgás beszűküléséhez vezet, valamint kiszélesíti az ulnán (singcsont) található incisura radialist. Ugyancsak megfigyelhető a fossa olecrani megnagyobbodása, a humerus (felkarcsont) distalis részének kiszélesedése, valamint az ulna (singcson) proximalis részén jelentkező ciszta (üreg-) képződés. A könyöktáji radius (orsócsont) elváltozások befolyásolják az alkar rotációs (forgatási) mozgásait és jelentősen korlátozzák a könyök hajlítását és nyújthatóságát is. A bokánál mind a felső, mind az alsó ugróízület érintett a folyamatban. Kialakulhat tengelyeltérés, akár varus, akár valgus állás is. A legnagyobb problémát az extensió (feszíthetőség) beszűkülése jelenti, ami előbb-utóbb a járási képességet fogja csökkenteni. Gyakran kialakul az úgynevezett lóláb állás is amely miatt a beteg képtelen sarkával terhelni a talajt, csak sarokemeléses cipőben tud járni. A nagy ízületek közül ritkábban, de megbetegedhet a váll is. Itt szintén előfordulhatnak növekedésbeli zavarok, melyek következtében kis, sorvadt felkarcsontfej jöhet létre, az ízület varus deformitásával. Kialakulhatnak az ízületek peremszélein felrakódások is, a cisztaképződés a vállízületre azonban nem jellemző. A csukló elváltozásaiban jellegzetesnek tekinthető az ulnát érintő korai növekedési zavar következtében a distalis radioulnaris ízület dislocatioja. A csípő ízületi elváltozások attól függnek, hogy mely életkorban keletkeznek. Ha a növekedés idején, akkor a Perthes-kórhoz nagyon hasonló kép látható, azzal a különbséggel, hogy a vérzékenyek ízületi károsodásaiban a metaphysis kevésbé érintett, mint Perthes-kórban. Cisztaképződés és combnyakon kialakult kóros szögeltérések is jellemzőek. Lágyrészek A vérzékenyek mozgásszervi elváltozásaiban fontosak a lágyrészekben lezajló folyamatok is: így az izomvérzések, következményes idegleszorításos kórképek, vagy a lágyrész-rövidülések a bevérzéseket követő hegesedések, letapadások következtében. A haemophiliás betegek szervezetében fellépő mozgásszervi (musculosceletalis) bevérzések 30 %-a izmon belüli vérzés. Ezek minimális erőbehatásokra, vagy gyakran akár külső behatások nélkül spontán is jelentkeznek. Az izomszövetbe került vér hatására az izmot fedő bőnye (kötőszöveti tok) megfeszül, korlátozza az izomzat tágulását, ez okozza a fájdalmat. Az izmok bevérzése reflexesen izom-összehúzódást hoz létre, ez az ízületek átmenetileg fennálló kontraktúrájához (mozgásbeszűküléséhez) vezet. A fájdalom és a rend- szerint már meglévő ízületi elváltozások miatt a betegek az érintett végtagot nem használják. Az immobilitás, valamint a későbbiek során részletezendő esetleges perifériás idegi károsodás miatt izomatrófia (-sorvadás) alakul ki. Ismerve az izmok tónusos megfeszülésének fontos szerepét az ízületek stabilitásának fenntartásában, érthető, hogy az izomatrófia, ízületi instabilitáson keresztül, elősegítheti további sérülések keletkezését. Mivel a kötőszöveti tok az izomra szorosan ráfeszül, izomvérzés esetén mindig fennáll a compartment-szindróma létrejöttének lehetősége, amelynek során súlyos lokális (helyi) keringési elégtelenség alakul ki az erek és idegek összenyomatásával, a motoros, érző és vegetatív idegi funkciók lokális kiesésével. Amennyiben nem történik sürgős beavatkozás, a folyamat visszafordíthatatlanná válik, és az izom- és idegelemek ischaemiás (oxigénhiányos) károsodást szenvednek. Az izomvérzések leggyakoribb helyei a m. iliopsoas (lágyéki), a m. gastrocnemius (alszár) és az alkar izomzata. Attól függően, hogy hol alakul ki a vérzés, más és más tünetek lépnek fel. A m. iliopsoas vérzésénél mindenképpen gondolni kell arra, hogy nagyon nagy mennyiségű vér kerülhet az izomszövetbe, életveszélyes vérveszteséget okozva ezzel. Mindez úgy alakulhat ki, hogy erre az izomvérzés bizonytalan, általános tünetein kívül más jel nem utal. Iliopsoas vérzésnél a betegek az ágyékukban jeleznek fájdalmat, amely sugározhat a fossa iliaca (lágyékhajlat) és a comb elülső felszíne felé is. Az izom összehúzódása miatt a csípő flexiós kontraktúrája alakul ki, esetlegesen a lumbális (ágyéki-) gerinc kompenzatórikus lordosisával. Az esetek 37 %-ában a vérzés szövődik a n. femoralis bénulásával, ami a megfelelő érző és motoros működések kieséseként észlelhető. A m. gastrocnemius vagy egyéb lábszárizom vérzése elég gyakori. Korán kialakuló tünet a helyi fájdalom és nyomásérzékenység. Az izom passzív nyújtása fájdalmassá válik. A feszülő izomfascia (- tok) miatt tapintatra az izom fa keménységű lehet, a perifériás pulzus eltűnik, a végtag hideg és sápadt lesz. Ezt követi az érző és mozgató funkciók kiesése, attól függően, hogy melyik rekeszben jött létre a compartment-szindróma. A hajlító rekeszben gyakoribb az előfordulása. A végállapot az izom ischaemiás (oxigénhiányos) kontraktúrája (zsugorodása) lehet. Az alkar izomrekeszei közül is gyakrabban érintett a fexor (hajlító-) rekesz. Ilyenkor a csukló hajlítva van, a metacarpophalangealis ízület nyújtva, az ujjak pedig hajlítva. Gyakran szövődik a n. medianus, ritkán a n. ulnaris vagy a n. radialis bénulásával. Amennyiben más rekeszben keletkezik a vérzés, úgy az ott elhelyezkedő izmok és idegek érintettségének megfelelő kép fellépésével találkozunk. Külön kiemelendő az idegek sérülésének lehetősége a vérzések során. Egyes adatok szerint a perifériás idegek a haemophiliás betegek legalább 20 %-ában károsodnak. Leggyakrabban a n. femoralis érintett, ezt követi a n. medianus, majd a n. ulnaris, a n. peroneus, a n. ischiadicus, a n. radialis és végül a n. tibialis. Fontos az időben megkezdett kezelés, hiszen súlyosabb esetekben a teljes funkció visszatértéig akár 6-12 hónapra is szükség lehet. Késői beavatkozásnál bizonyos funkciók végleg is elveszhetnek. Fontos beszélni a vérzékenyek ízületi károsodásának klinikailag egyik legjellemzőbb tünetéről, a kontraktúrák, mozgásbeszűkülés kialakulásáról. Az ennek következményeként kialakuló mozgáskorlátozottság a betegeket legjobban zavaró tényező. Kialakulásában fontos szerepet játszik az izomzat hegesedése, kötőszövetes elfajulása. A bevérzések miatti fájdalom, a később ezek következtében kialakult kontraktúrák, mozgáskorlátozottság, tartósan rögzült immobilitás miatt, a betegek érintett végtagjaikat keveset mozgatják. Mindezek a hatások együttesen az érintett izmok, majd a végtagok mozgástartományának jelentős beszűküléséhez vezetnek. A lágyrész kontaktúra kialakulásában az izomhegesedésen kívül szerepet játszik még az ízbelhártya chronicus gyulladása is. Ennek folyamán az ízületi belhártya szívós, rugalmatlan kötőszövetes hegszövetté alakul, amely szintén komolyan korlátozza az ízületek mozgását. Emellett, amennyiben az ízületi bevérzés során a beteg késve kapja a faktorpótlást, az addigra összegyűlt nagy mennyiségű vérből a véralvadási faktor hatására nagy tömegű alvadék keletkezik, melynek a lebontásához a heges, funkcióját tekintve beszűkült synovium nem képes elegendő mennyiségű enzimet termelni. A véralvadék így nem szívódik fel maradéktalanul, egyre inkább szervül, kötőszövetesen átalakul, és heges kötegekké válik, amelyek szintén súlyosan korlátozhatják az ízületet szabad mozgásában. Gyorsan, megfelelő korszerű sorvad izomzatú, lágyrészekkel, izomzattal szerényen faktor szubsztitúciós lehetőségek hiányában a vérzékenyek huszonéves korára kialakulhat az oly jellegzetes elvékonyodott, tengely-eltérésekkel, deformitásokkal jellemezhető haemophiliás ízület, illetve felépített végtag. Az életkor előrehaladtával nemcsak egy ízület esetében súlyosbodik a betegség, hanem az fokozatosan kiterjed a többi ízületre is.
|
