Módosítva: 2009.09.04.

Haemophiliáról

Magyar Hemofília Egyesület Vezetőség: Dr. Varga Gábor elnök Dr. Bodó Imre orvos-alelnök Dr. Vörös Katalin vez. tag Futács Adrienn ifjúsági vezető Tóth Attila ifjúsági vezető E-mail cím: mhe@mhe.hu Honlap: http://www.mhe.hu/ Levelezési cím: 1538 Budapest, Pf. 529 Telefon: 06-30-570-4804 Újság: Vérzékenyek Lapja Bankszámlaszám: 11707024-20272630-00000000 Adószám: 19654171-1-42

Rövid története

A hemofília (haemophilia, vérzékenység) története egyidős az emberiséggel. A vérzékenységre történő első ismert utalás egy ókori zsidó vallási parancsban található: egy júdeai pátriárkától származó II. századi rabbinikus rendelkezés felmentette azt a fiúgyermeket a körülmetélés alól, kinek korábban két fiútestvére a szertartás következtében elvérzett. Az V. században lezárt babilóniai Talmudban a betegség tüneteinek és öröklésmenetének pontos leírása szerepel.

A hemofília első tudományos definiálása 1803-ból J. C. Otto amerikai orvostól származik, aki a megnőtt alvadási időt, az egészséges anyától örökölt és férfiaknál manifesztálódó bevérzéseket okozó klinikai képet megfigyelte.

A vérzékenység kezelése csak az orvostudománynak és a gyógyszerészetnek a XX. század második felében végbement fejlődésével vált lehetővé. Addig a pihentetés, a nyomókötés alkalmazása és a jegelés maradt az egyetlen gyógymód. Az 1960-as évekig a vérzékenységet gyakorlatilag nem tudták kezelni, ezért a legtöbb súlyos vérzékeny és a középsúlyos vagy enyhe vérzékenységben szenvedő betegek közül is sokan már gyermekkorban vagy korai felnőttkorban meghaltak legtöbbször agyvérzés, kisebb sebészeti beavatkozások vagy sérülések következtében. Azon kevesek, akik valamely szerencsés véletlen folytán mégis túlélték a betegség krízisállapotait, az ízületeiket tönkretevő ismétlődő bevérzések következtében egész életükre nyomorékká váltak. Az ízületeket és izmokat érintő bevérzések által okozott feszítő nyomás miatt a haemophiliát az egyik legfájdalmasabb betegségnek tekinti az orvostudomány.

Királyi betegség

A hemofíliát gyakran nevezik királyi betegségnek, mivel az angliai Viktória királynő a betegség hordozója volt s rajta keresztül a vérzékenység több európai uralkodócsaládban (angol, spanyol, porosz,  orosz) megjelent. A történelem leghíresebb hemofíliása II. Miklós orosz cár fia, Alekszej cárevics. Az ő sorsát azonban nem a betegsége, hanem a bolsevik erőszak pecsételte meg 1918-ban, mikor családjával együtt Lenin utasítására kegyetlenül lemészárolták. A hemofília részletes története letölthető.

Leírása

A hemofília egy véralvadási rendellenesség, melynek oka, hogy a beteg szervezetéből részben vagy egészben hiányzik egy olyan fehérje (ún. véralvadási faktor), mely elengedhetetlenül szükséges ahhoz, hogy a véralvadás folyamata megfelelő módon menjen végbe.

A szervezet sérülése esetén egy bonyolult véralvadási rendszer lép működésbe. A sérült vérerek először összehúzódnak, ami csökkenti a vérmennyiséget a közelben. Később vérlemezkék torlódnak egymásra, ideiglenes dugót képezve. Végül a vérben levő fehérjék kapcsolódnak össze erős kötés alkotva. A hemofíliás betegnél az első három fázis azonos módon zajlik le, de a vérrög nem megfelelően alakul ki, mivel az egyik véralvadási fehérje részben vagy egészben hiányzik.

A vérzékeny betegek gyakorlatilag mindenütt vérezhetnek, de a leggyakoribb és legsúlyosabb problémát az ízületi- és izomvérzések jelentik. Az akut belső vérzések által okozott feszítő nyomás miatt a hemofíliát az egyik legfájdalmasabb betegségnek tekinti az orvostudomány. Az évtizedeken át ismétlődő vérzések következtében az ízületi hártya begyullad, a porcok tönkremennek, az izomok elsatnyulnak.

Az idősebb hemofíliások szinte kivétel nélkül megrokkantak és súlyos fokú mozgáskorlátozottakká váltak. Az orvostudomány fejlődésének köszönhetően – a hiányzó véralvadási faktort pótló, de sajnos rendkívül drága gyógyszerek birtokában – a vérzékeny betegek fiatalabb generációi azonban ma már szinte teljes életet élhetnek, amennyiben megelőző – profilaktikus – kezelésben részesülenek.

A vérzékenységnek több típusa van, de a két legismertebb: az A-hemofília (VIII. véralvadási faktorhiány) és a B-hemofília (IX. faktorhiány). Az „A” típus ötször gyakoribb, mint a „B”. A beteg faktorszintje alapján megkülönböztethető súlyos (<1%), közepes (1-5%) és enyhe fokú (>5%) hemofília.

A hemofília ritka betegség: előfordulási gyakorisága 1 a 10 000-hez, a súlyos fokú hemofíliáé pedig 1 a 16 000-hez. A 2007-es adatok szerint Magyarországon 2792 vérzékeny él: 847 A-hemofíliás, 184 B-hemofíliás, 1361 von Willebrand beteg, és 400 egyéb vérzési rendellenességben szenvedő beteg.

Öröklése

Az esetek 2/3-ában a hemofília öröklődő betegség, mely a hibás X-kromoszóma átörökítése folytán alakul ki. A betegséget nők és férfiak is örökíthetik, de míg a nők rendszerint csak a betegség hordozói (karrierek), akiknél a másik, egészséges X kromoszóma miatt nem alakul ki súlyosabb vérzés, addig a betegség a férfiaknál jelentkezik. A hemofília az esetek 30%-ában ismeretlen okból, spontán génmutáció következtében alakul ki, hibás genetikai háttér nem mutatható ki a családi háttér vizsgálata során.

Kezelése

A vérzékenység hatékony kezelése gyakorlatilag csak az 1960-as évek második felétől lehetséges. A kezelés legkoraibb formája a friss vér, majd a plazma transzfúziója volt. A kezelésben a legjelentősebb előrelépést a a Judith G. Pool által 1964-ben felfedezett vérből készített kivonat, a cryoprecipitátum hozta, mely fontos mérföldkövet jelentett a faktorpótló kezelés történetében. A cryoprecipitátum gyártása Magyarországon 1968-ban kezdődött. Néhány éven belül jelent meg a készítmény továbbfejlesztett változata, a liophylizált (szárított-fagyasztott) cryoprecipitátum, melyet már 4 Celsius fokon, tehát otthoni hűtőszekrényben is lehetett tárolni, s mellyel lehetővé vált a hiányzó véralvadási faktor aránylag nagy és kontrollált mennyiségben történő beadása valamint a sebészi beavatkozások elvégzése.

A ’70-es évektől egyre nagyobb hangsúlyt fektettek arra, hogy minél „tisztább” - vagyis kizárólag csak a beteg véréből hiányzó véralvadási faktort tartalmazó - készítményeket fejlesszenek ki. E gyógyszerek azonban még nem mentek át vírus-inaktiválási eljárásokon, ezért magukban hordozták a vírusátvitel kockázatát. Külföldön már a 80-as évek elejétől gyártottak nagytisztaságú és hőkezeléssel vírus-inaktivált faktorkoncentrátumot, majd 1987-től ún. monoklonális antitesttel tisztított ultratiszta VIII. faktorokat. Hazánkban ezek a készítmények azonban a kilencvenes évek elejéig nem voltak elérhetőek. Magyarország először 1993-ben importált külföldről nagytisztaságú vírusinaktivált faktorkészítményeket, de már csak azt követően, hogy a vérzékenyek 90%-a hepatitis vírussal fertőzött lett.

1992-ben pedig megjelent az első, nem vérből előállított szintetikus rekombináns faktorkészítmény, mely már teljes biztonságot jelentett a kórokozó-átvitel szempontjából. A modern gyógyszerekkel hatékony és biztonságos faktorpótlás érhető el, ezek a készítmények lehetővé teszik, hogy a betegek rendszeres időközönként (3-4 naponta) preventív jelleggel az otthonukban saját maguknak adják be vénásan a hiányzó véralvadási faktort.

A vérzékenység kezelésére Magyarországon jelenleg 20%-ban hazai előállítású, 80%-ban külföldről importált, hőkezeléssel és egyéb eljárásokkal vírusinaktivált, nagytisztaságú VIII-as és IX-es faktorkoncentrátumokat alkalmaznak. Nemzetközi szinten az egy évben rendelkezésre álló faktormennyiséget viszonyítják az ország összlakosságához: ez Magyarországon 2009-ben 7,3 egység/fő, mellyel hazánk - kizárólag a mennyiséget tekintve - az európai országok felső harmadába tartozik. További részletes információ a faktorellátás részben található.

A vérzékenység kezelésére rendelkezésre álló legtisztább és legbiztonságosabb készítményeket az 1992-től forgalomban lévő VIII. és IX. rekombináns faktorok jelentik. A rekombináns VIII. faktorkészítmények aránya jelenleg 26% Magyarországon, de egyesületünk kitartó munkájának köszönhetően is mennyisége évek óta növekszik. Sajnos IX. faktorkészítményből még mindig csak plazmaderivált készítmény kapható hazákban, s az OEP részéről merev elutasításba ütközik a betegek és az orvosok részéről számtalan alkaolmmal jelzett igény, hogy a kórokozó-átvitel szempontjából legbiztonságosabbnak tekintett, nem vérből előállított rekombináns IX. faktorkészítmény - legalább az újszülöttek számára - elérhető legyen Magyarországon a B-hemofíliás betegek kezelésében.

A fejlett országokban azonban egyre inkább a rekombináns faktorokra állnak át: az USA-ban 70%-ban, az EU-ban 60%-ban alkalmaznak rekombináns készítményeket, de több országban (Kanada, Írország, Anglia) már kizárólag ilyen gyógyszereket használnak. Az alkalmazni javasolt készítmények vonatkozásában több tekintélyes nemzetközi szervezet is állást foglalt. A kanadai (AHCDC) és az Angol Haemophilia Központok Igazgatóinak Szövetsége (UKHCDO), valamint az USA legnagyobb hemofíliás betegszervezete, a National Hemophilia Foundation mellett működő Orvosi Tudományos Tanácsadó Testület (NHF MASAC) által kiadott ajánlások szerint amikor csak lehet, rekombináns készítményeket kell alkalmazni. Sajnos, a magyar hemofília-ellátás még messze áll ezeknek az irányelveknek az elfogadásától és megvalósításától.

Fertőzések

Bár az orvos- és gyógyszertudomány fejlődésével a betegek életminősége és születéskor várható élettartama jelentősen javult, a vérből előállított faktorkészítmények magukban hordozták a különböző vírusok átvitelének veszélyét.

A nem vírusinaktivált készítmények alkalmazásának következtében a hemofíliások zöme hepatitis B és C vírussal, valamint sokan HIV-vírussal is megfertőződtek. A vírusfertőzések incidenciája nagyban függött attól, hogy milyen eredetű gyógyszereket alkalmaztak az adott országban. Nyugat-Európában a vérzékenyek 60%-a hepatitis B-vel, 80-90%-a hepatitis C-vel fertőződött.

A HIV-fertőzés prevalenciája már jóval nagyobb szórás mutat: a súlyos fokú vérzékenyek közül az USA-ban 90%-ban, Nyugat-Németországban 53%-ban, Franciaországban 50%-ban, az Egyesült Királyságban 39%-ban, Hollandiában 17%-ban, Norvégiában 8%-ban, Belgiumban 7%-ban, Finnországban 1%-ban fertőződtek meg HIV-vel. A világ teljes haemophiliás populációját tekintve a HIV-fertőzés aránya 30-40%-ra tehető.

Magyarországon a vérzékenyek 90%-a hepatitis C-vel és 1,5%-a HIV-vel fertőződött. A 32 magyar HIV-fertőzött hemofíliás közül már csak 13-an élnek, és sok vérzékeny betegtársunk halt meg hepatitis fertőzéssel összefüggő májbetegségekben (cirrhosis, májrák) is.

A hatékony vírusinaktivációs eljárások bevezetésével 1987-től nem regisztráltak új HIV és 1990-től új hepatitis átvitelt az Egyesült Államokban. Azonban továbbra sincs megfelelő vírusinaktiválási eljárás a humán parvovírus B19 és a hepatitis A vírus ellen, továbbá egyre több bizonyíték igazolja azt, hogy fennáll az új variáns Creutzfeldt-Jakob kór (nvCJD) vérrel illetve vérkészítményekkel történő átviteli lehetősége. Az esetleges további fertőzések elkerülése érdekében nagyon fontos lenne, hogy Magyarországon is egyre nagyobb arányban alkalmazzanak rekombináns faktorokat a hemofília-ellátásban, de ma még csak a betegek 26%-nak adatik meg, hogy hozzájusson a legbiztonságosabb gyógyszerhez...